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心肌梗死病历汇报大纲

目录

CATALOGUE

01

患者基本信息

02

发病与就诊过程

03

关键检查结果

04

临床诊断与分型

05

治疗方案与经过

06

预后与出院管理

PART

01

患者基本信息

人口学特征

患者多为中老年人群，男性发病率高于女性，但绝经后女性风险显著上升，需结合家族史评估遗传倾向。

年龄与性别分布

职业与生活习惯

居住环境与社会支持

长期从事高压职业（如程序员、司机）或体力劳动者易发，需记录工作强度、作息规律及吸烟、饮酒等嗜好。

城乡差异可能影响就医及时性，独居或缺乏家庭支持的患者需重点关注后续康复管理。

慢性病共存情况

明确是否有心绞痛、PCI或CABG史，既往心肌梗死患者再梗死亡率高达30%，需强化二级预防。

既往心血管事件

其他系统疾病

合并慢性肾病（CKD）或COPD者药物代谢受限，需调整抗凝及β受体阻滞剂用量。

详细记录高血压、糖尿病、高脂血症等病程及控制水平，如糖尿病史超过10年者微血管病变风险增加。

基础疾病史

心血管危险因素

不可变因素

包括早发冠心病家族史（男性一级亲属55岁发病）、性别及年龄，需纳入风险评估模型（如GRACE评分）。

可变代谢因素

每日吸烟支数、运动频率及抑郁量表评分（如PHQ-9），心理应激可诱发冠脉痉挛。

重点记录BMI、腰围、空腹血糖及LDL-C数值，代谢综合征患者需联合生活方式干预。

行为与心理因素

PART

02

发病与就诊过程

症状起始时间与特征

典型胸痛表现

患者主诉突发持续性胸骨后压榨性疼痛，疼痛放射至左肩及下颌，伴大汗、濒死感，持续时间超过30分钟，含服硝酸甘油未缓解。疼痛性质符合心肌缺血特征，需与主动脉夹层、肺栓塞等急症鉴别。

伴随症状与诱因

部分患者可能伴随恶心、呕吐、呼吸困难或晕厥。需详细询问发病前是否有剧烈运动、情绪激动、饱餐等诱因，以及既往心绞痛发作史及频率变化。

非典型症状识别

老年、糖尿病患者可能表现为无痛性心肌梗死，仅出现乏力、意识障碍或上腹痛，需结合心电图及心肌酶谱动态变化综合判断。

院前急救措施

转运与信息传递

优先选择具备PCI能力的医院，转运途中持续监测生命体征，提前通知急诊科启动胸痛中心绿色通道，缩短D2B（门球时间）。

心肺复苏与除颤

若患者出现室颤或无脉性室速，立即进行电除颤（双向波200J）及持续胸外按压，遵循高级心血管生命支持（ACLS）流程。

紧急药物干预

急救人员到达后立即给予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷600mg负荷剂量抗血小板，同时舌下含服硝酸甘油（收缩压＞90mmHg时），必要时静脉注射吗啡镇痛。

快速分诊流程

根据GRACE评分或TIMI评分评估短期死亡风险，结合Killip分级（Ⅰ-Ⅳ级）判断心功能状态，决定是否需紧急血运重建。

危险分层工具应用

多学科协作决策

心血管内科、介入科及重症医学科联合会诊，明确STEMI/NSTEMI分型，制定溶栓或直接PCI策略，签署知情同意书并完善术前准备（如备皮、碘过敏试验）。

患者到达急诊后10分钟内完成首份心电图（重点关注ST段抬高或新发左束支传导阻滞），同步抽血检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、BNP、电解质及凝血功能。

入院时间及初始评估

PART

03

关键检查结果

01

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）特征

发病初期可见对应导联ST段弓背向上抬高（如V1-V4导联提示前壁心梗，II、III、aVF导联提示下壁心梗），伴随T波高尖或倒置，Q波形成提示透壁性坏死。

动态变化过程

24小时内ST段逐渐回落至基线，T波对称性深倒置（“冠状T”），部分患者出现病理性Q波，提示心肌不可逆损伤。需对比入院时、溶栓/PCI术后及出院前心电图。

心律失常表现

可能记录到室性早搏、室速、房室传导阻滞等并发症，需结合临床干预措施（如胺碘酮应用或临时起搏器植入）。

心电图动态演变

02

03

心肌酶谱峰值数据

肌钙蛋白（cTn）特异性升高

cTnT或cTnI在发病3-4小时后开始升高，12-24小时达峰值（通常超过正常值上限的20倍），持续5-10天，是诊断心肌坏死的金标准。

肌酸激酶同工酶（CK-MB）动态变化

发病后4-6小时升高，16-24小时达峰值（正常值2倍），48-72小时恢复正常，可用于判断再梗死或梗死扩展。

乳酸脱氢酶（LDH）辅助诊断

LDH1/LDH2比值1（发病后24-48小时出现），适用于延迟就诊患者的回顾性诊断。

心脏超声主要发现

血栓与心功能储备

节段性室壁运动异常（RWMA）

乳头肌断裂导致二尖瓣反流（彩色多普勒示收缩期左房内湍流）、室间隔穿孔（室水平左向右分流）、心包积液（心包腔内无回声区）。

梗死区域心肌收缩减弱、无运动或矛盾运动（如心尖部运动消失提示前降支病变），左室射血分数（LVEF）降低（40%提示高危）。

左