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卫生院患者病情告知制度

为规范卫生院诊疗服务行为，保障患者合法权益，维护医患双方知情权与选择权，根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，结合本机构实际，制定本患者病情告知制度。

一、告知原则

（一）依法依规原则。严格遵循相关法律法规及诊疗规范，确保告知内容、程序符合法律要求，避免因告知不当引发法律风险。

（二）全面客观原则。告知内容需涵盖患者病情现状、诊断结论、治疗方案、潜在风险、预后评估等关键信息，如实反映医疗行为的获益与局限性，不隐瞒、不夸大、不误导。

（三）尊重意愿原则。充分尊重患者的自主决策权，根据患者年龄、文化程度、认知能力等特点，采用通俗易懂的语言进行告知；对无民事行为能力或限制民事行为能力患者（如未成年人、严重精神障碍患者），需向其法定代理人或近亲属履行告知义务；对意识清醒但因疾病导致表达困难的患者（如失语、瘫痪），应通过肢体语言、文字交流等方式确认其理解程度。

（四）保护隐私原则。告知过程中涉及患者个人健康信息、家庭状况等内容时，需严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》，仅限参与诊疗的医务人员及患者本人、法定代理人或近亲属知悉，禁止向无关第三方泄露。

（五）及时准确原则。在患者入院、确诊、病情变化、治疗方案调整等关键节点，应在24小时内完成告知；对急诊、危重症患者，需在采取紧急医疗措施前或同时履行告知义务，确保信息传递的时效性与准确性。

二、告知主体

（一）经治医师为首要告知责任人。需具备执业医师资格，全程参与患者诊疗过程，熟悉患者病史、检查结果及病情发展，确保告知内容的专业性与针对性。

（二）上级医师或科主任参与告知。对疑难、危重病例，或患者及家属对经治医师告知内容存在疑问时，由上级医师（主治医师及以上）或科室主任补充说明，必要时组织多学科会诊并由主诊医师汇总告知。

（三）实习/试用期医师辅助告知。在带教医师全程指导下，可参与病情介绍，但不得单独签署知情同意书或作出医疗决策承诺。

三、告知内容

（一）基本病情告知

1.现病史：包括发病时间、主要症状（如疼痛部位、性质、持续时间，发热规律等）、既往诊疗经过（外院检查结果、用药情况）及效果评估。

2.辅助检查结果：实验室检验（血常规、生化、病原学等）、影像学检查（超声、X线、CT、MRI等）、功能检查（心电图、肺功能等）的关键数据及异常指标解读。

3.诊断结论：明确疾病名称（包括初步诊断、鉴别诊断、最终诊断）、疾病分期（如肿瘤TNM分期、高血压分级）及严重程度评估。

（二）治疗信息告知

1.拟行治疗方案：包括药物治疗（名称、剂量、给药途径、疗程）、手术治疗（术式选择、麻醉方式）、物理治疗（如理疗、康复训练）等，需说明方案选择的依据（如指南推荐、患者个体情况适配性）。

2.治疗风险与并发症：重点告知可能出现的不良反应（如药物过敏、胃肠道刺激）、手术相关风险（麻醉意外、出血、感染、器官损伤）、特殊检查风险（如造影剂肾病、穿刺出血）等，需结合患者基础疾病（如高血压、糖尿病）说明风险等级及预防措施。

3.替代治疗方案：对存在多种可选方案的病例（如良性肿瘤的手术切除与观察随访、慢性病的药物治疗与生活方式干预），需详细对比各方案的优缺点（疗效、创伤性、费用、疗程），并说明不选择当前推荐方案可能导致的后果。

4.费用预估：根据医保政策及本机构收费标准，告知患者需自付的大致费用范围（如检查费、药费、手术费、住院费），对自费项目（如进口耗材、特殊药品）需单独说明并取得书面同意。

（三）预后评估告知

1.康复可能性：根据疾病类型（如感染性疾病、骨折）、治疗时机（如早期癌症vs晚期癌症）及患者身体状况，说明预期康复时间、功能恢复程度（如关节活动度、肌力等级）。

2.后遗症风险：对可能遗留长期影响的疾病（如脑卒中后的肢体偏瘫、肺炎后的肺纤维化），需明确后遗症的具体表现（如运动障碍、呼吸功能下降）及后续康复建议（如康复训练频率、辅助器具使用）。

3.生存期预测：针对恶性肿瘤、终末期器官衰竭等疾病，需结合病理分期、治疗反应等因素，客观告知中位生存期、5年生存率等统计数据，同时强调个体差异及积极治疗的意义。

（四）注意事项告知

1.用药指导：包括药物服用时间（餐前/餐后）、剂量（如每日3次，每次1片）、特殊要求（如需避光保存的药物、需监测血药浓度的药物）及漏服/过量服用的处理方法。

2.护理要点：针对手术患者（如切口护理、引流管观察）、慢性病患者（如糖尿病饮食控制、高血压患者限盐）、卧床患者（如压疮预防、肢体被动活动）等，详细说明日常护理的具体操作步骤及异常情况识别（如切口红肿、血糖异常升高）。

3.复查计划：明确复查的