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精神反应弱待查病情告知

患者王XX，女性，65岁，因“精神反应减弱伴认知功能下降1月余”收入我科。经初步评估，目前诊断尚未明确，属于“精神反应弱待查”范畴。为便于家属全面了解病情及后续诊疗计划，现将相关情况详细告知如下：

一、现病史及病情演变过程

患者于2024年3月10日左右无明显诱因出现精神反应减弱，家属发现其日常活动主动性降低，既往能独立完成的买菜、做饭等家务需他人提醒；与家人交流时应答延迟，常需重复提问2-3次方给出简单回答（如“嗯”“好”），但无言语含糊或表达困难。3月20日起，认知功能下降表现逐渐明显：忘记近期事件（如前一日晚餐内容），对日期、季节判断错误（将4月误认为2月），但对远期记忆（如子女出生日期、年轻时工作经历）保留相对完整。4月5日起，出现情感反应淡漠，对以往关心的孙辈学业、家庭琐事无明显情绪波动，偶有烦躁表现（如因找不到物品短暂发脾气，但持续时间＜5分钟）。病程中无发热、头痛、抽搐、肢体活动障碍或大小便失禁；饮食量较前减少约1/3（由每日3餐减至2餐，每餐进食量约150g），睡眠增多（每日12-14小时，夜间易醒，白天频繁小睡），体重近1月下降约3kg。

二、既往史及相关背景信息

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无癫痫、脑炎、脑外伤等神经系统疾病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史。近1年因“失眠”间断服用艾司唑仑（5mg/晚，每周约3次，无长期规律使用），近2月未再服用；否认酒精、毒品接触史。家族史：母亲72岁时诊断“阿尔茨海默病”，6年后因肺部感染去世；父亲因“脑梗死”于68岁去世，无精神疾病史。社会心理因素：患者退休前为小学教师，性格开朗，退休后与子女同住，家庭关系和睦；2023年12月其养女（非亲生）因工作调动移居外地，患者曾提及“心里空落落的”，但未表现出持续情绪低落或哭泣等典型抑郁症状。

三、入院后体格检查及初步辅助检查结果

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg；神志清楚，呈嗜睡状态（呼唤可睁眼，简单回答问题后又入睡），营养状况中等（BMI21.5kg/m2），皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.神经系统专科检查：

-高级皮层功能：时间定向力（不能准确说出当前日期、月份）、地点定向力（能认出病房但说不清所在医院名称）、人物定向力（能认出子女但叫不出孙辈名字）；记忆力：即刻记忆（复述3个无关词语“苹果、书本、钥匙”，5分钟后回忆仅1个），近期记忆（无法回忆昨日早餐内容），远期记忆（能准确描述30年前结婚场景）；计算力（100-7连续减法，仅完成1次即错误）；语言功能（自发语言减少，能理解简单指令，命名能力减退，如指认“水杯”需提示）；视空间能力（临摹交叉五边形失败，线条重叠）。

-颅神经：双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；眼球各方向活动无受限，无眼震；双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿口角无歪斜；听力粗测正常，无构音障碍；伸舌居中，无舌肌萎缩或震颤。

-运动系统：四肢肌力5级（徒手肌力测试），肌张力正常；双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准；无不自主运动。

-感觉系统：痛温觉、触觉双侧对称存在；关节位置觉、音叉振动觉正常。

-反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射（++），膝腱、跟腱反射（++），双侧Hoffmann征（-），Babinski征（-）；颈软，克氏征（-）、布氏征（-）。

3.内科系统检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿。

4.辅助检查：

-实验室检查：血常规（WBC6.2×10?/L，N58%，Hb125g/L，PLT210×10?/L）；血生化（ALT25U/L，AST28U/L，ALB38g/L，Cr65μmol/L，BUN4.2mmol/L，空腹血糖5.1mmol/L，血钾4.1mmol/L，血钠128mmol/L↓，血氯95mmol/L↓）；甲状腺功能（TSH3.2mIU/L，FT34.1pmol/L，FT415.2pmol/L，均在正常范围）；维生素B12（180pg/mL↓，正常参考值200-900pg/mL）；叶酸（12ng/mL，正常）；感染筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体均阴性）；肿瘤标志物（CEA、CA19-9、AFP均正常）；自身抗体谱（抗核抗体、抗双链DNA抗体阴性）。

-影像学检查：头颅CT（4月15日）未见明显出血、梗死灶，脑沟、脑回轻度增宽（脑萎缩表现）；头颅MRI（4月16日）平扫+