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心内科常见病例分析

心内科疾病种类繁多，临床表现复杂多变，对临床医生的诊断思路和处理能力提出了较高要求。本文将结合临床实践中的一些常见病例，从病例特点、诊断思路、治疗原则及经验总结等方面进行分析，旨在为临床工作者提供一些参考。

一、高血压病：隐匿的“无声杀手”

高血压是最常见的心血管疾病之一，也是心脑血管疾病最重要的危险因素。早期常无明显症状，或仅有头晕、头痛、疲劳等非特异性表现，易被忽视。

病例介绍

患者男性，中年，因“体检发现血压升高XX年，头晕1周”入院。患者XX年前体检时发现血压升高，最高达160/100mmHg，偶有头痛，无明显胸闷、心悸，未规律服药及监测血压。1周前无明显诱因出现头晕，呈持续性，活动后略加重，休息后稍缓解，无恶心呕吐，无视物旋转。既往体健，有吸烟史XX年，每日XX支。其父患有高血压。

入院查体：血压155/95mmHg（右上肢，坐位），左上肢150/90mmHg，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛，肝脾未及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血脂均在正常范围。心电图示窦性心律，大致正常心电图。心脏超声示左心室壁轻度增厚，室间隔厚度11mm，左室舒张功能减退。

诊断思路

1.确定高血压诊断：患者有明确的血压升高史，本次入院血压仍高于正常，非同日三次测量血压均≥140/90mmHg，可诊断为高血压病。根据血压水平及心脏超声结果，考虑为2级高血压（中危组），并已出现左室肥厚这一靶器官损害。

2.排除继发性高血压：患者为中年男性，有高血压家族史，病程较长，无明显继发性高血压的线索（如阵发性血压升高、低血钾、向心性肥胖、蛋白尿等），初步考虑为原发性高血压。但对于初诊高血压患者，尤其是年轻患者，应常规筛查继发性因素，如肾实质性、肾血管性、内分泌性等。本病例因患者年龄及临床表现无明显提示，暂不优先考虑，但需警惕。

3.评估靶器官损害及并发症：已行心脏超声提示左室肥厚、舒张功能减退，需进一步完善颈动脉超声、眼底检查等评估其他靶器官情况。

治疗原则

1.生活方式干预：这是所有高血压患者的基础治疗，包括低盐饮食（每日钠盐摄入＜5g）、低脂饮食、控制体重、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、戒烟限酒、保持心理平衡。

2.药物治疗：患者为2级高血压，已有靶器官损害，应立即启动药物治疗。根据患者情况，可选择钙通道阻滞剂（CCB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）作为初始治疗。若单药治疗效果不佳，可考虑联合用药。目标血压应控制在＜140/90mmHg，如能耐受，可进一步降至＜130/80mmHg。

3.监测与随访：定期监测血压，调整药物剂量，评估靶器官损害进展及药物不良反应。

讨论与总结

此病例为典型的原发性高血压，患者因忽视早期治疗及生活方式干预，已出现心脏结构改变。临床工作中，对于高血压患者，早期识别、综合评估、个体化治疗至关重要。强调生活方式干预的基石作用，以及长期、规律服药和监测的重要性，以最大限度降低心脑血管事件风险。

二、冠心病：“胸痛”背后的危机

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。心绞痛和急性心肌梗死是其常见的临床表现。

病例介绍

患者女性，老年，因“发作性胸痛XX年，加重1天”入院。患者XX年前开始出现劳累后心前区闷痛，呈压榨感，范围约手掌大小，无放射痛，持续约3-5分钟，休息或含服“硝酸甘油”后可缓解，平均每月发作1-2次。1天前患者在快走时再次出现心前区闷痛，程度较前加重，伴出汗，持续约10分钟，休息并含服“硝酸甘油”后缓解。为求进一步诊治入院。既往有高血压病史XX年，最高160/90mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可；有2型糖尿病史XX年，口服“二甲双胍”，血糖控制不详。

入院查体：血压130/80mmHg，心率80次/分，律齐，心音可，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹软，无压痛。双下肢无水肿。

辅助检查：入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置。心肌酶谱：肌钙蛋白I0.05ng/ml（参考值＜0.04ng/ml），CK-MB正常。血常规、肝肾功能、电解质基本正常。随机血糖8.5mmol/L。

诊断思路

1.初步诊断：根据患者典型的心绞痛症状（劳累诱发、心前区压榨感、休息或含服硝酸甘油缓解），结合心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T改变及轻度升高的肌钙蛋白I，初步诊断为“冠心病不稳定型心绞痛（低危组）”。

2.危险分层：患者此次发作较前频繁、程度加重，持续时间延长，属于不稳定型心绞痛