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住院医疗费用保险（2021版C款）条款

总则

第一条本保险合同（以下简称为“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或者其

他保险凭证、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险

人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形式。

第二条本合同被保险人应为0周岁（出生满30日，不含第30日）至60周岁（含

60周岁）身体健康且参加当地社会基本医疗保险或享有当地公费医疗保障的自然人。

第三条具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订立时对被保险人具有

保险利益的其他人，均可作为本合同的投保人。

第四条除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条投保人为被保险人首次投保本保险或者非续保本保险时，自本合同生效之

日起一定期限为等待期，最长不超过90天。等待期期限由投保人在投保时与保险人约定，

并在保险单中载明。投保人续保本保险或被保险人因遭受意外伤害事故需要接受本合同约

定的治疗的无等待期。

在等待期内，被保险人非因意外伤害事故罹患本合同所定义的“恶性肿瘤—重度”以

外的疾病，导致需要接受本合同第六条第（一）款约定的治疗的，无论治疗该疾病所发生

的费用是否发生在等待期内，保险人不承担赔偿保险金的责任，本合同继续有效。

在等待期内，被保险人经医院初次确诊罹患本合同所定义的“恶性肿瘤—重度”，导

致需要接受本合同第六条约定的治疗的，保险人不承担赔偿保险金的责任，但无息退还投

保人所交保险费，本合同终止。

第六条在本合同保险期间内，保险人根据合同约定承担下列保险责任：

（一）住院医疗保险金

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后罹患疾病，经医院专科医生

诊断必须接受住院治疗的，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围内的

必需且合理的住院医疗费用，保险人在扣除本合同约定的免赔额后，依照本合同约定的赔

偿比例进行赔偿。

保险人对被保险人承担住院医疗保险金赔偿责任以保险单上所载明的住院医疗保险金

额为限。保险人一次或累计赔偿的保险金达到本合同约定的住院医疗保险金额时，保险人

对被保险人在住院医疗保险金项下的保险责任终止。

（二）“恶性肿瘤—重度”院外特定药品费用医疗保险金

在保险期间内，被保险人在等待期后经医院专科医生初次确诊罹患本合同所定义的“恶

性肿瘤—重度”且必须治疗的，对于被保险人因治疗该“恶性肿瘤—重度”实际发生的必需

且合理的且同时满足以下条件的院外特定药品费用，保险人在扣除本合同约定的免赔额后，

按本合同约定的赔偿比例承担赔偿“恶性肿瘤—重度”院外特定药品费用医疗保险金的责

任。

赔偿“恶性肿瘤—重度”院外特定药品费用医疗保险金须同时满足以下条件：

（一）该药品须由医院专科医生开具处方且为被保险人当前治疗所必需的药品；

（二）被保险人初次确诊罹患本合同所定义的“恶性肿瘤—重度”的时间在保险期间

内且在等待期后；

（三）用于治疗“恶性肿瘤—重度”的药品处方中所列明的药品属于保险人指定的药

品清单中的药品；

（四）用于治疗“恶性肿瘤—重度”的药品处方中所列明的药品是在保险人指定或认

可的院外药店购买的药品；

（五）每次特定药品处方剂量不超过一个月；

（六）被保险人在保险人指定或认可的院外药店购买特定药品须符合“特定药品处方

审核及购药流程”。

若本合同保险期间届满时“恶性肿瘤—重度”治疗仍未结束的，保险人对被保险人首

次使用特定药品之日起180天内（含180天）发生的“恶性肿瘤—重度”院外特定药品费

用仍按照本合同的约定承担赔偿保险金的责任。保险人累计赔偿金额以本合同约定的“恶

性肿瘤—重度”院外特定药品费用医疗保险金额为限。保险人一次或累计赔偿的保险金达

到本合同约定的“恶性肿瘤—重度”院外特定药品费用医疗保险金额时，保险人对被保险

人在“恶性肿瘤—重度”院外特定药品费用医疗保险金项下的保险责任终止。

第七条补偿原则和赔偿标准