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糖尿病病例讨论优秀(新)

一、病例介绍

患者，男，58岁，因“口干、多饮、多尿伴体重下降1年，加重1周”入院。患者于1年前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，同时伴有体重下降，约5kg。曾在当地诊所测血糖升高（具体数值不详），未予重视及正规治疗。1周前，上述症状加重，伴乏力、视物模糊，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，偶尔饮酒。

家族史：父亲患有糖尿病。

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。身高170cm，体重60kg，BMI20.76kg/m2。神志清楚，精神可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双眼晶状体轻度混浊，眼底检查可见微血管瘤。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。

实验室检查：

随机血糖22.5mmol/L，糖化血红蛋白12.3%。

尿常规：尿糖（++++），尿酮体（-），尿蛋白（+）。

肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮6.8mmol/L。

血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L。

肝功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常，白蛋白40g/L。

电解质：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。

糖化血清蛋白：3.5mmol/L。

二、诊断分析

（一）糖尿病诊断

患者有典型的“三多一少”症状（口干、多饮、多尿、体重下降），随机血糖22.5mmol/L，糖化血红蛋白12.3%，符合糖尿病的诊断标准。结合患者家族史（父亲患有糖尿病），考虑为2型糖尿病可能性大。

（二）糖尿病并发症诊断

1.糖尿病视网膜病变：患者双眼晶状体轻度混浊，眼底检查可见微血管瘤，提示存在糖尿病视网膜病变，目前考虑为非增殖性糖尿病视网膜病变。

2.糖尿病肾病：患者尿常规提示尿蛋白（+），虽然肾功能目前正常，但考虑糖尿病病史较长且血糖控制不佳，可能已经出现早期糖尿病肾病。

3.糖尿病周围血管病变：目前双侧足背动脉搏动正常，但患者有多年吸烟史，且存在糖尿病，仍需警惕糖尿病周围血管病变的发生。

（三）合并症诊断

患者有高血压病史5年，目前血压140/90mmHg，诊断为高血压病2级，高危组。同时患者血脂异常，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，诊断为混合性高脂血症。

三、治疗方案讨论

（一）饮食治疗

饮食治疗是糖尿病治疗的基础。根据患者的身高、体重、活动量等计算每日所需总热量。患者为轻体力劳动者，理想体重为170-105=65kg，每日所需总热量为65×30=1950kcal。碳水化合物占总热量的50%-60%，约244-293g；蛋白质占15%-20%，约73-98g；脂肪占20%-30%，约43-65g。

建议患者定时定量进餐，少食多餐，增加膳食纤维的摄入，如蔬菜、水果、全谷物等。同时，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，如动物内脏、油炸食品等。戒烟限酒，控制盐的摄入，每日不超过6g。

（二）运动治疗

适当的运动可以增加胰岛素敏感性，降低血糖，减轻体重。建议患者每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。运动时间可选择在餐后1-2小时进行，避免空腹运动，以防低血糖发生。运动前应进行适当的热身活动，运动后要进行放松活动。同时，要注意运动安全，避免受伤。

（三）药物治疗

1.降糖药物

考虑患者血糖较高，糖化血红蛋白12.3%，且存在糖尿病并发症，初始治疗可选择胰岛素强化治疗。给予门冬胰岛素三餐前皮下注射，甘精胰岛素睡前皮下注射。根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，使血糖尽快达标。待血糖控制稳定后，可根据患者情况考虑联合口服降糖药物治疗，如二甲双胍、阿卡波糖等。

二甲双胍可以增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖原输出，降低血糖。同时，还具有减轻体重、改善胰岛素抵抗等作用。但患者肾功能正常，使用二甲双胍时需注意定期监测肾功能。

阿卡波糖主要作用于肠道，抑制碳水化合物的消化和吸收，降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分，餐后血糖升高的患者。

2.降压药物

患者有高血压病史，且合并糖尿病，血压控制目标应更为严格，建议控制在130/80mmHg以下。目前患者服用硝苯地平缓释片，血压控制在140/90mmHg，可考虑