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办理医保亲情账户绑定业务个人承诺书

本人（承诺人）___________，性别___________，出生日期___________，民族___________，现住址为____________________________________，联系电话（固定电话）____________________（请注意：根据要求，此处请勿填写手机号）。

为顺利办理医保亲情账户绑定业务，确保业务办理的合法性、真实性及安全性，本人在此郑重承诺并保证如下：

一、本人已清楚了解医保亲情账户绑定业务的相关政策规定、办理条件、权利义务及可能产生的风险。本人自愿申请办理此项业务，并清楚知晓该账户绑定后，家庭成员（被绑定人）可在授权范围内使用本人医保个人账户资金（若有）或享受相关医保服务（具体以政策规定为准）。

二、本人承诺，向办理机构提供的本人及家庭成员（被绑定人）的身份信息，包括但不限于姓名、身份证件类型及号码（如有）、与本人关系等，均真实、准确、完整，无任何虚假陈述或隐瞒。

三、本人承诺，本人与所绑定的家庭成员（被绑定人）之间的亲属关系真实合法，符合国家相关法律法规及医保政策关于亲情账户绑定的亲属关系界定要求。

四、本人承诺，如家庭成员（被绑定人）为未成年人或无民事行为能力/限制民事行为能力人，本人作为其监护人或法定代理人，有权代表其办理医保亲情账户绑定业务，并将妥善管理由此产生的相关权利，确保其合法权益不受侵害。如因此产生任何纠纷或法律责任，均由本人承担。

五、本人承诺，将妥善保管与医保亲情账户相关的各项凭证及信息，包括但不限于本人及家庭成员的医保凭证、登录密码、验证码等，不向任何无关第三方泄露。如因本人保管不善或故意泄露导致账户被盗用、冒用或资金损失等情况，相关责任由本人自行承担。

六、本人承诺，在医保亲情账户绑定期间，如本人或家庭成员（被绑定人）的身份信息、家庭关系、联系方式等发生变更，或不再符合亲情账户绑定条件时，将及时通知办理机构并按要求办理信息更新或解绑手续。

七、本人承诺，将严格遵守国家及地方医疗保险相关法律法规及政策规定，规范使用医保亲情账户功能，不利用该账户从事任何违法违规活动，包括但不限于套现、骗取医保基金等。如违反上述承诺，本人愿意承担由此产生的一切法律责任，包括但不限于解除账户绑定、追回违规资金、接受行政处罚等，并承担因此给医保基金或他人造成的损失。

八、本人充分理解并同意，办理机构有权依据国家政策调整或业务管理需要，对医保亲情账户的功能、规则等进行变更或终止，并将通过适当方式进行告知。本人将密切关注相关通知，并予以配合。

九、本人确认，本承诺书是在本人充分理解上述全部条款含义的基础上自愿签署，对本承诺书的各项内容均无异议。本承诺书内容真实有效，对本人具有法律约束力。

十、如因本承诺书内容引发任何争议或纠纷，本人同意由办理机构所在地有管辖权的人民法院管辖处理。

特此承诺！

承诺人（签名并按手印）：___________

日期：_______年____月____日

（以下为被绑定人确认栏，如被绑定人已成年且具备完全民事行为能力，建议由其签署确认）

被绑定人（签名并按手印，如适用）：___________

与承诺人关系：___________

日期：_______年____月____日

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使用说明：

1.本承诺书为办理医保亲情账户绑定业务时的通用参考模板，具体内容可根据当地医保政策及办理机构的要求进行调整和补充。

2.方括号“[]”内的内容为提示性或需根据实际情况填写的部分，请在签署前仔细核对并填写完整。

3.“办理机构”通常指医保经办机构或其授权的合作银行、第三方平台等，具体以实际办理地点为准。

4.签署时，请确保字迹清晰，并亲笔签名、按手印，填写准确日期。

5.如有疑问，建议在签署前向办理机构工作人员咨询确认。

6.本承诺书一式[份数]份，[办理机构名称]留存[份数]份，本人留存[份数]份，具有同等法律效力。