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失血性休克指南2025版

失血性休克概述

失血性休克是由于大量失血导致有效循环血量急剧减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。常见于创伤、消化道出血、妇产科出血等情况。及时准确的诊断和有效的治疗对于改善患者预后至关重要。

诊断

1.临床表现

-症状：患者早期可出现烦躁不安、口渴、面色苍白等症状。随着休克进展，可出现神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。

-体征：生命体征方面，早期心率加快，血压可正常或略升高，脉压差减小；随着休克加重，血压下降，收缩压可低于90mmHg，甚至测不出。呼吸频率增快，尿量减少，皮肤湿冷、苍白或发绀。

2.实验室检查

-血常规：动态监测血红蛋白和血细胞比容，可了解失血的程度。但在急性失血早期，由于血液浓缩不明显，血红蛋白和血细胞比容可能无明显变化，需在补液后复查。

-凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标，评估患者的凝血状态。失血性休克患者常伴有凝血功能障碍，表现为PT、APTT延长，纤维蛋白原降低。

-生化检查：检测肝肾功能、电解质、乳酸等指标。乳酸水平可反映组织灌注和缺氧情况，乳酸升高提示组织缺氧和休克的严重程度。肾功能指标如血肌酐、尿素氮升高，提示可能存在肾灌注不足和肾功能损害。

3.影像学检查

-超声检查：对于怀疑有腹腔内出血的患者，超声检查可快速、无创地发现腹腔内积液，有助于判断出血部位。对于创伤患者，还可进行重点超声评估（FAST），检查胸腔、腹腔、心包等部位有无积液。

-CT检查：对于病情相对稳定的患者，CT检查可更准确地显示出血部位和原因，如肝脏、脾脏破裂，骨盆骨折等。

治疗

1.一般处理

-保持呼吸道通畅：确保患者呼吸道通畅，给予吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。对于昏迷患者，应防止舌根后坠和误吸，必要时行气管插管或气管切开。

-建立静脉通路：迅速建立至少两条大口径静脉通路，最好是中心静脉通路，以便快速补液和输血。

-监测生命体征：持续监测患者的心率、血压、呼吸、体温、尿量等生命体征，以及中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）等血流动力学指标，及时调整治疗方案。

2.液体复苏

-晶体液：晶体液是液体复苏的首选，常用的有生理盐水、乳酸林格液等。晶体液能快速补充血容量，改善组织灌注。一般先快速输注1000-2000ml晶体液，根据患者的反应调整输液速度和量。

-胶体液：胶体液包括白蛋白、羟乙基淀粉等。胶体液能较长时间维持血浆胶体渗透压，减少组织水肿。在晶体液复苏效果不佳或存在低蛋白血症时，可适当补充胶体液。但对于有严重凝血功能障碍的患者，应慎用羟乙基淀粉。

-液体复苏的目标：以恢复有效循环血量，维持血压、心率、尿量等生命体征稳定为目标。一般要求收缩压维持在90-100mmHg，尿量每小时不少于0.5ml/kg。同时，要根据患者的具体情况，如年龄、基础疾病等，调整复苏目标。

3.输血治疗

-输血指征：对于失血量超过总血容量30%或血红蛋白低于70g/L的患者，应及时输血。输血应遵循成分输血的原则，根据患者的具体情况选择输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板等。

-红细胞悬液：能提高血红蛋白水平，增加氧携带能力。输注时应注意血型匹配和输血反应。

-新鲜冰冻血浆：含有多种凝血因子，可纠正凝血功能障碍。一般每输入4-6U红细胞悬液，应输注1U新鲜冰冻血浆。

-血小板：当血小板计数低于50×10?/L或有明显出血倾向时，应输注血小板。

4.止血治疗

-手术止血：对于明确有出血部位的患者，如创伤性肝脾破裂、消化道出血等，应尽快进行手术止血。手术止血是治疗失血性休克的关键措施，能从根本上控制出血。

-非手术止血：对于一些无法立即进行手术的患者，可采用非手术止血方法，如药物止血、介入治疗等。药物止血可使用止血敏、氨甲环酸等药物，通过促进凝血和抑制纤溶来止血。介入治疗如血管栓塞术，可通过导管将栓塞材料注入出血血管，达到止血的目的。

5.纠正凝血功能障碍

-补充凝血因子：根据凝血功能检查结果，补充相应的凝血因子，如新鲜冰冻血浆、冷沉淀等。冷沉淀含有丰富的纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ等，对于纤维蛋白原缺乏的患者效果较好。

-纠正酸中毒：失血性休克患者常伴有代谢性酸中毒，酸中毒可影响凝血功能。应及时纠正酸中毒，可使用碳酸氢钠等碱性药物，但要注意避免过度纠酸。

-使用重组人活化凝血因子Ⅶa（rFⅦa）：对于常规治疗无效的严重凝血功能障碍患者，可考虑使用rFⅦa。但rFⅦ