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食品流通许可申请书

名称：

敬告

1、申请人在签署文件和填写本申请书前，应当阅读过《中华人民共和国食品安

全法》、《食品安全监督管理条例》、《食品流通许可证管理办法》和《江苏省食品流通

许可证管理办法》，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规的规定，

并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。

3、提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注

明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖章）。

4、提交的申请文件、证件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，应当使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

江苏省某某工商行政管理局制

食品流通许可申请提交材料目录

序号材料明细

1食品流通许可申请书

指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份

2

证明

登记机关出具的名称预先核准通知书或名称变更预留通知书或营业执照

3

复印件

4与食品经营相适应的经营场所使用证明

5负责人及食品安全管理人员的身份证明

6与食品经营相适应的经营设备、工具清单

7与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件

8食品准入、经营、退市、卫生管理等制度文本

9食品经营安全承诺书

10许可机关要求提交的其他材料

食品流通许可申请申报事项

名称

主体类型邮政编码

负责人联系电话

经营场所

经营面积2场所类别

平方米（M）

经营方式：经营项目：

1、批发□1、预包装食品□

许可范围

2、零售□2、散装食品□

3、批发兼零售□

食品包装

贮存场所

本单位（本人）承诺所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

负责人签字：指定代表或共同委托代理人签字：

年月日年月日

填表说明：

1、“名称”应与《名称预先核准通知书》中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致；

2、“主体类型”填写“企业”、“个体工商户”或者“农民专业合作社”。

3、“经营场所”应填写市（县）、区、乡（镇）村、街道名、门牌号。

4、“场所类别”指“商场（超市）”、“批发企业”、“食杂店”或“其他”。

5、负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③合伙企业的执行事务

合伙人；④分支机构的负责人；⑤个体工商户本人（家庭经营的为户主）；⑥农民专业合作

社的法定代表人或其他组织的主要负责人。

6、“许可范围”应根据拟申请的食品经营项目和经营方式勾选；“经营方式”只能选择其中的一

种，“经营项目”允许兼项选择。

7、“食品包装、贮存场所”指与经营场所不一致的本经营者从事食品包装、贮存的场所。

经营食品类别表

选择食品类别具