食品流通许可证申请表.pdfVIP

受理编号：（）号

某某省食品流通许可证申请表

申请单位

某某省工商行政管理局制

填表说明

一、本表用于申请食品流通许可证；

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受

理的规定；

三、食品流通经营活动分为：

四、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无

效。所附材料均使用A规格纸打印（建议中文用宋体小4号4

字，英文用12号字）或复印；

五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位

公章，并按规定的顺序排列，装订成册；

六、申请单位填写完毕，送交指定的工商行政管理部门；

七、申请材料一式两份；

八、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。

申请单位

详细地址邮编

联系人（代理人）电话

申报许可项目

流通许可证号（新申请不填）

本次申请属于□新申请

（在□内打√）□延续（换证）□补办□变更

请按下列要求，将有关材料附后：

（一）流通许可证申请表；

（二）工商行政管理部门出具的单位名称预先核准证明文件或营业执照复印件；

（三）负责人的资格证明、身份证明；

（四）委托书以及委托代理人或者指定代表的身份证明；

（五）专职或者兼职食品安全管理人员的身份证明；

（六）经营场所使用证明材料（房屋产权证和/或租赁协议复印件或其他合法有效

证明）；

（七）食品安全管理制度；

（八）经营场所及其周围环境平面图和各功能区布局平面图；

（九）食品经营安全承诺书、责任书；

（十）审核机关要求提交的其他材料。

本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、

标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此

所造成的一切后果。

负责人

申请单位(签章)

(签字)

年月日年月日

食品流通许可审查表

初

审

意

见

签字：年月日

核

准

意

见

签字：年月日