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医疗行业信息安全管理规范

一、组织架构与职责划分

医疗信息系统运营主体（以下简称运营主体）应建立三级信息安全管理体系，明确决策层、管理层与执行层的职责边界，确保责任可追溯。

（一）决策层

设立信息安全管理委员会，由运营主体主要负责人担任主任，成员包括分管信息化、医务、护理、药学的院级领导及信息中心、医务科、门诊部、医学装备科等部门负责人。委员会职责包括：审批信息安全战略规划、年度工作计划及重大安全投入预算；审议信息安全事件处置方案；监督信息安全政策落实情况；每季度至少召开1次专题会议，研究解决信息安全重大问题。

（二）管理层

设立信息安全管理部门（可与信息中心合署办公），配备专职信息安全管理员（原则上不少于2人），负责具体执行信息安全管理工作。主要职责包括：制定并更新信息安全管理制度、技术规范及操作流程；组织开展信息安全风险评估与漏洞修复；监督各业务系统访问权限管理；统筹安全事件应急处置；定期向信息安全管理委员会汇报工作。

（三）执行层

各业务部门（如临床科室、医技科室、行政职能部门）指定1名信息安全联络人，负责本部门信息安全日常管理。职责包括：组织科室人员参加信息安全培训；监督本科室信息系统操作合规性；及时上报异常访问、数据泄露等安全事件；配合信息安全管理部门开展风险排查与整改。

二、人员安全管理

（一）入职管理

新入职员工（含实习生、规培生、外包服务人员）需在入职7个工作日内完成信息安全培训并通过考核，签订《信息安全必威体育官网网址协议》。协议应明确必威体育官网网址范围（包括患者个人信息、诊疗数据、运营数据等）、必威体育官网网址义务、违约责任及脱密期要求（一般不低于6个月）。外包服务人员需额外提供所属单位的安全资质证明，签订《第三方服务安全协议》，明确数据访问范围、操作权限及安全责任。

（二）在职管理

1.权限动态调整：员工岗位变动时，原部门应在3个工作日内提交权限变更申请，信息安全管理部门在5个工作日内完成权限回收与新权限分配，确保最小权限原则落实。

2.安全培训：全体员工每年至少参加4学时的信息安全专题培训（其中管理层不少于8学时），培训内容涵盖法规解读（如《个人信息保护法》《数据安全法》）、典型案例分析（如数据泄露、勒索攻击）、应急处置流程等。培训记录需存档备查，保存期不少于3年。

3.行为审计：对涉及患者隐私数据的操作（如查询、修改、导出）进行全量日志记录，信息安全管理部门每月抽取不低于10%的日志进行人工核查，发现异常操作（如非工作时间访问、跨科室越权查询）需在24小时内启动调查。

（三）离职管理

员工离职（含调动、退休、外包服务结束）时，所在部门应在2个工作日内通知信息安全管理部门，后者需在48小时内完成账号注销、设备回收（如移动存储介质、CA数字证书）及权限撤销。离职审计应重点核查近6个月的系统操作日志，确认无违规数据导出或泄露行为。脱密期内，离职人员不得通过任何方式访问原工作相关的信息系统。

三、数据分类分级与保护

（一）数据分类

医疗数据分为患者数据、运营数据、公共数据三类：

1.患者数据：包括患者基本信息（姓名、身份证号、联系方式）、诊疗数据（门诊/住院病历、检查检验报告、影像资料）、健康档案（电子健康卡数据、家庭医生签约信息）等。

2.运营数据：包括医院财务数据、设备管理数据、人力资源数据、采购物流数据等。

3.公共数据：包括对外发布的统计报告（不含患者个人信息）、健康科普资料、招标公告等。

（二）数据分级

根据数据泄露可能造成的影响程度，将数据分为三级：

-一级数据（高度敏感）：涉及患者隐私或医院核心利益，泄露可能导致个人权益严重损害或医院重大经济/声誉损失。包括：患者身份证号、银行账户信息、基因检测结果、精神类疾病诊断记录；医院财务报表（未公开）、药品/耗材采购价格、核心技术专利信息。

-二级数据（中度敏感）：泄露可能导致个人权益一般损害或医院较大经济/声誉损失。包括：患者姓名、年龄、联系方式、普通疾病诊断记录；医院员工薪酬信息（非全员）、设备采购数量（非单价）、门诊量/住院量统计数据（未脱敏）。

-三级数据（一般敏感）：泄露影响较小，但仍需基本保护。包括：患者性别、民族、过敏史（无具体药物名称）；医院科室分布、专家门诊时间、公共健康宣教资料。

（三）分级保护措施

1.一级数据：

-存储：采用加密存储（如AES-256算法），密钥由信息安全管理部门与审计部门联合管理，访问时需双因素认证（账号+动态验证码或生物识别）。

-传输：通过HTTPS或VPN加密传输，禁止通过互联网邮件、即时通讯工具传输。

-访问：实行一事一审批，需经数据所属部门负责人、信息安全管理部门负责人双签批准，审批记