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医生冠心病大查房记录模板范文

病例汇报

汇报医师（住院医师张某）：患者王某，男，63岁，退休教师，因“反复胸痛1月，加重3天”于2024年3月10日收入我科。现详细汇报病史如下：

主诉：反复胸骨后压榨性疼痛1月，加重伴活动后气促3天。

现病史：患者1月前无明显诱因于快走约500米后出现胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，无放射，伴咽部紧缩感、乏力，无出汗、恶心，休息约5分钟后缓解，未予重视。此后上述症状间断发作，每周2-3次，均于中等强度体力活动（如爬2层楼、拎5kg重物）时出现，性质同前，休息或含服硝酸甘油（0.5mg）2-3分钟可缓解。3天前晨起排便后（用力屏气约10秒）突发胸痛加重，持续约15分钟不缓解，伴大汗、恶心（未呕吐），自服硝酸甘油2片（间隔5分钟）后疼痛减轻至闷胀感，随后2日日常活动（如平地行走100米、穿衣）即诱发胸痛，伴气促（停止活动后需静坐10分钟缓解），夜间平卧时感胸闷，需高枕卧位，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无晕厥。今日门诊查心电图示“窦性心律，V3-V5导联ST段压低0.1-0.15mV，T波倒置”，心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（参考值＜0.04），NT-proBNP890pg/mL（参考值＜300），以“冠心病不稳定型心绞痛心功能Ⅱ级（NYHA）”收入院。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史5年，饮食控制+二甲双胍0.5gtid，空腹血糖波动于6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L；否认脑血管病、慢性肾病、哮喘病史；吸烟30年，20支/日，已戒3年；饮酒少量（白酒约50ml/周），未戒；否认家族性早发冠心病史（父母均70岁后确诊高血压，无心肌梗死病史）。

查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg（右上肢）；神志清，高枕卧位；颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿；双足背动脉搏动对称、可及。

辅助检查（入院后）：

-血常规：WBC7.2×10?/L，NEUT%68%，Hb135g/L，PLT210×10?/L；

-生化：ALT25U/L，Scr89μmol/L，K?4.2mmol/L，Glu（空腹）7.1mmol/L；

-心肌损伤标志物：cTnI0.12ng/mL（入院2小时）、0.15ng/mL（入院4小时）；

-BNP1020pg/mL；

-心电图（入院时）：窦性心律，V3-V5导联ST段压低0.1-0.15mV，T波倒置，较门诊心电图无动态演变；

-心脏超声（3月11日）：左房内径38mm，左室舒张末内径52mm，左室射血分数（LVEF）55%，室间隔及左室后壁厚度11mm，运动幅度稍减低，二尖瓣轻度反流，左室充盈压E/e’12；

-冠脉CTA（3月11日）：左前降支（LAD）中段可见非钙化斑块，管腔狭窄约50%；左回旋支（LCX）近段钙化斑块，管腔狭窄约30%；右冠状动脉（RCA）远段非钙化斑块，管腔狭窄约40%；

目前治疗：阿司匹林肠溶片100mgqd（3月10日起），替格瑞洛片90mgbid（3月10日起），阿托伐他汀钙片20mgqn（3月10日起），苯磺酸氨氯地平片5mgqd（续用），二甲双胍0.5gtid（续用），单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd（3月10日起）。

病情评估：患者目前诊断“冠心病不稳定型心绞痛”明确，存在高血压、糖尿病、吸烟（已戒）等危险因素，近期胸痛阈值降低（从快走500米到平地行走100米诱发），且静息状态下未发作，cTnI轻度升高（未达心肌梗死诊断标准，需动态监测），心功能NYHAⅡ级，GRACE评分（入院时）计算为112分（中危）。

上级医师提问与讨论

主任医师李某（心内科主任，主任医师）：首先，患者胸痛性质、诱因及演变符合不稳定型心绞痛，但需注意与其他疾病鉴别。张医生，你认为需重点排除哪些疾病？

住院医师张某：需排除：1.急性心肌梗死：患者cTnI轻度升高（0.15ng/mL），但未超过99百分位值（本院cTnI99百分位为0.06ng/mL，患者最高0.15为2.5倍），且心电图无ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞，目前诊断“非ST段抬高型心肌损伤”，需结合动态演变（如6小时后复查cTnI是否继续升高）判断是否为NSTEMI；2.心力衰竭：患者BNP升高（1020pg/mL），伴活动后气促、夜间高枕卧位，心脏超声LVEF55%（射血分数保留的心