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2025年药师考试案例分析题试题及答案

患者，男，73岁，身高168cm，体重65kg，因“反复咳嗽、咳痰1周，加重伴发热3天”于2024年12月10日入院。既往有2型糖尿病病史12年（口服二甲双胍0.5gtid，近期空腹血糖7.89.2mmol/L，餐后2小时血糖11.513.6mmol/L），高血压病史10年（规律服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg）qd，血压控制在145155/8595mmHg），慢性肾功能不全（CKD3期，eGFR42ml/min/1.73m2，血肌酐158μmol/L）。否认药物过敏史。

入院查体：T38.7℃，P98次/分，R22次/分，BP158/92mmHg；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC14.2×10?/L，NEUT%89%，Hb121g/L，PLT285×10?/L；C反应蛋白（CRP）89mg/L，降钙素原（PCT）0.6ng/ml；胸部CT：右下肺可见斑片状高密度影，考虑肺炎；痰培养：肺炎克雷伯菌（ESBL阳性）；肝肾功能：ALT28U/L，AST32U/L，Scr162μmol/L（入院前1月Scr158μmol/L），BUN9.8mmol/L；空腹血糖8.9mmol/L；血钾3.9mmol/L，血钠138mmol/L。

入院诊断：1.社区获得性肺炎（右下肺）；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（中危）；4.慢性肾脏病3期。

入院后治疗方案：

①注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g（头孢哌酮2.0g/舒巴坦1.0g）ivgttq8h；

②注射用阿奇霉素0.5givgttqd；

③厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg/12.5mgpoqd；

④二甲双胍片0.5gpotid；

⑤胰岛素注射液（门冬胰岛素）早10U、午8U、晚8U皮下注射；

⑥奥美拉唑肠溶胶囊20mgpoqd（预防应激性溃疡）。

第3天查房：患者体温降至37.5℃，仍有咳嗽、咳少量黄痰；诉恶心、食欲减退，排稀便2次/日；BP142/88mmHg，随机血糖7.2mmol/L（餐后2小时）；复查血常规：WBC10.8×10?/L，NEUT%78%；Scr175μmol/L，BUN11.2mmol/L；血钾3.5mmol/L。

第5天：患者体温正常（36.8℃），咳嗽减轻，痰量减少；但腹泻加重至5次/日，为黄色稀便，无黏液脓血；诉乏力、心悸；BP138/85mmHg；随机血糖6.8mmol/L（餐后2小时）；血钾3.2mmol/L，Scr182μmol/L；粪便常规：未见红白细胞，隐血（）。

试题

1.分析入院时抗感染治疗方案的合理性，需结合患者病理生理特点、病原学结果及指南推荐说明。

2.指出患者治疗过程中出现的异常指标或症状与现有用药的关联性，并分析可能的原因。

3.评估患者血压、血糖控制目标及当前治疗方案的合理性，若不合理需提出调整建议。

4.针对患者慢性肾功能不全（CKD3期），分析现有药物中需调整剂量或慎用的品种，并说明依据。

5.患者第5天出现腹泻加重、乏力、心悸，需考虑哪些可能的病因？应采取哪些处理措施？

答案

1.抗感染治疗方案合理性分析

患者为73岁老年男性，社区获得性肺炎（CAP），结合痰培养结果为ESBL阳性肺炎克雷伯菌（属于产超广谱β内酰胺酶的肠杆菌科细菌），需选择对ESBL菌有效的抗菌药物。根据《社区获得性肺炎诊疗指南（2023年版）》，对于ESBL阳性肠杆菌科细菌引起的CAP，推荐β内酰胺酶抑制剂复合制剂（如头孢哌酮舒巴坦）、碳青霉烯类或头霉素类。

头孢哌酮舒巴坦为β内酰胺酶抑制剂复合制剂，对ESBL阳性菌具有较好的抗菌活性，符合病原学治疗原则。但患者为CKD3期（eGFR42ml/min），头孢哌酮主要经肝胆排泄（约40%），舒巴坦约85%经肾脏排泄，肾功能不全时舒巴坦清除率下降，需调整剂量。常规剂量为头孢哌酮舒巴坦24gq812h（总剂量不超过8g/d），患者当前剂量为3.0gq8h（日剂量9.0g），舒巴坦日剂量为3.0g（常规推荐舒巴坦最大日剂量为4.0g），但CKD3期患者舒巴坦清除率降低，可能导致蓄积，需评估是否需延长给药间隔（如q12h）。

阿奇霉素为大环内酯类，主要覆盖非典型病原体（如支原体、衣原体），但患者痰培养未提示非典型病原体感染，且CAP指南中对于老年、有基础疾病患者（如糖尿病、CKD），非典型病原体感染风险虽存在，但优先覆盖典型病原体（如肺炎链球菌、肠杆