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脊髓亚急性联合变性护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，62岁，因“双下肢进行性无力伴麻木3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双下肢麻木感，以足尖为主，呈“袜套样”分布，伴行走时轻微乏力，未予重视。1个月前麻木感逐渐向上蔓延至膝关节以下，同时出现行走不稳，需他人搀扶，夜间偶有肢体“过电样”刺痛。1周前上述症状明显加重，无法独立站立，伴双手精细动作笨拙，如扣纽扣困难，遂来我院就诊。门诊查血清维生素B12水平为89pg/ml（正常参考值133-675pg/ml），为进一步诊治收入神经内科。

（二）现病史

患者近3个月来食欲尚可，但存在长期素食习惯（已坚持8年），每日主食以米面为主，极少摄入肉类、蛋类及奶制品。近1个月来体重下降约3kg，偶有头晕、乏力，无恶心呕吐、腹痛腹泻。睡眠质量差，因肢体麻木及刺痛感频繁觉醒，每日睡眠时间约4-5小时。大小便功能基本正常，无尿潴留、尿失禁及便秘。

（三）既往史与个人史

既往有“慢性胃炎”病史5年，间断服用“奥美拉唑”治疗，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史30年，每日约10支，未戒烟；饮酒史20年，每日饮白酒约2两，近1个月因乏力停止饮酒。否认家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高172-，体重60kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

神经系统检查：

1.意识与认知：意识清楚，定向力准确，记忆力、计算力正常，语言表达流利。

2.颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动正常，无复视。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。吞咽反射正常，咽反射存在。

3.运动系统：双侧上肢肌力4+级，握力稍差；双侧下肢肌力3级，髋关节屈伸肌力3级，膝关节屈伸肌力3级，踝关节背伸、跖屈肌力2级。肌张力正常，无肌萎缩。双侧腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱）减弱，右侧膝腱反射未引出。

4.感觉系统：双侧膝关节以下痛觉、温度觉减退，双侧足尖震动觉消失，关节位置觉减退。Romberg征阳性（睁眼时可站立30秒，闭眼时立即倾倒）。

5.病理反射：双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性，无脑膜刺激征。

其他系统检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数5.6×10?/L，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞平均体积（MCV）105fl（正常参考值80-100fl），红细胞平均血红蛋白量（MCH）32pg（正常参考值27-34pg），血小板计数210×10?/L。血清维生素B12：89pg/ml（正常133-675pg/ml），血清叶酸：12.5ng/ml（正常3-17ng/ml）。血清同型半胱氨酸：35μmol/L（正常5-15μmol/L），甲基丙二酸：4.2μmol/L（正常0.07-0.27μmol/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

2.影像学检查：颈椎MRI：颈髓C3-T2节段脊髓后索可见对称性长T1、长T2信号影，增强扫描无明显强化。头颅MRI：脑内未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回正常。

3.神经电生理检查：肌电图：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（胫神经MCV38m/s，正常≥45m/s；腓总神经MCV36m/s，正常≥40m/s），感觉传导速度未引出。体感诱发电位：双侧胫后神经SEP潜伏期延长（P40潜伏期45ms，正常≤40ms），波幅降低。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者存在明显的躯体活动障碍，双下肢肌力3级，无法独立行走，需依赖他人协助；感觉紊乱，下肢痛温觉减退、震动觉消失，易发生烫伤、跌倒等意外；营养方面，长期素食导致维生素B12摄入不足，血红蛋白轻度降低，存在轻度贫血。

2.心理状态评估：患者因疾病导致生活自理能力下降，担心预后，出现焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑）；同时因夜间肢体疼痛影响睡眠，存在睡眠障碍。

3.社会支持评估：患者配偶健在，子女均在外地工作，日常主要由配偶照顾，家庭支持系统尚可，但家属对疾病相关知识了解较少，缺乏护理经验。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊髓后索及侧索受损导致下肢肌力减退、感觉障碍有关。

2.感觉紊乱（痛觉