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药房医保自查整改全面指导方案

引言

医疗保险制度是国家社会保障体系的重要组成部分，关系到广大人民群众的切身利益。药房作为医保服务的重要窗口单位，其医保管理工作的规范与否，直接影响到医保基金的安全、医保政策的有效落实以及参保人员的合法权益。为积极响应国家及地方医保监管部门的要求，切实履行药房主体责任，全面提升医保管理水平，堵塞管理漏洞，防范医保风险，特制定本药房医保自查整改全面指导方案。本方案旨在为药房提供一套系统、全面、可操作的自查整改工作指引，助力药房实现医保管理的规范化、精细化和长效化。

一、自查整改工作的组织领导与职责分工

（一）成立自查整改工作小组

药房应高度重视此次医保自查整改工作，由药房负责人牵头，迅速成立自查整改工作小组。小组成员应包括质量负责人、医保负责人、采购负责人、处方审核人员、收费结算人员及各班组骨干等，确保各相关岗位均有代表参与，形成齐抓共管的工作格局。

（二）明确工作职责

1.组长（药房负责人）：全面负责自查整改工作的组织领导、统筹协调、方案审批及重大问题决策，对自查整改结果负总责。

2.副组长（质量负责人/医保负责人）：协助组长开展工作，负责自查整改方案的具体实施、进度跟踪、部门协调及日常工作安排。

3.组员（各岗位代表）：依据职责分工，具体落实自查任务，认真梳理本岗位、本环节存在的问题，提出整改建议，并负责本岗位整改措施的执行与反馈。

二、自查范围与重点内容

（一）资质证照与基础信息管理

1.证照齐全有效：核查《药品经营许可证》、《营业执照》、《GSP认证证书》等执业资质是否在有效期内，许可事项变更是否及时备案，医保定点零售药店资格是否有效，是否按规定悬挂。

2.基础信息准确：核查医保定点零售药店名称、地址、法定代表人、负责人、联系方式等基础信息与医保经办机构备案信息是否一致，是否存在擅自变更未报备情况。

3.从业人员资质：核查执业药师、药师等药学技术人员的注册证、职称证是否有效，是否按规定在岗履职；医保专（兼）职管理人员是否具备相应资质和能力。

（二）药品管理

1.药品准入与备案：核查经营药品是否符合医保目录范围，是否存在经营医保目录外药品刷医保卡结算的情况；新增或变更医保药品是否按规定向医保经办机构备案（如地方有要求）。

2.药品采购与验收：核查药品采购渠道是否规范，是否从具有合法资质的供货单位购进药品；药品验收记录是否完整、规范，票、账、货、款是否一致。

3.药品储存与养护：核查药品储存条件是否符合规定，温湿度记录是否完整准确；近效期药品、不合格药品管理是否规范。

4.处方药管理：核查处方药是否凭医师处方销售，处方审核、调配、核对等环节是否规范，处方留存是否符合要求；含特殊药品复方制剂等重点药品的销售管理是否符合规定。

5.药品标识与宣传：核查医保药品标识是否清晰准确；药品宣传是否符合规定，是否存在夸大宣传、误导消费等情况。

6.“双通道”药品管理（如适用）：核查“双通道”药品的遴选、处方审核、供应保障、费用结算等是否符合专项规定。

（三）医保结算与收费管理

1.医保刷卡结算行为：严格核查是否存在串换药品（如将保健品、日用品、非医保药品串换成医保药品结算）、虚记费用、伪造处方、分解处方、超量开药、重复开药等违规结算行为。

2.收费标准与价格公示：核查药品价格是否明码标价，是否按规定执行药品价格政策；医保支付政策、报销比例等是否进行公示。

3.票据管理：核查医保结算票据的开具是否规范、真实、完整，票据与实际结算金额是否一致。

4.医保目录对应与解读：核查药品医保分类、限定支付范围、适应症等解读与执行是否准确，是否存在超适应症、超限定条件报销情况。

（四）医保政策执行与宣传

1.政策学习与传达：核查药房是否组织员工定期学习必威体育精装版医保政策法规，员工对医保政策的掌握程度。

2.参保人员告知义务：核查是否向参保人员主动告知医保支付政策、药品适应症限制、自费项目等。

3.宣传材料：核查医保宣传材料是否准确合规，是否存在误导性宣传。

（五）信息系统与数据管理

1.医保结算系统：核查医保结算系统是否符合医保监管要求，是否与医保经办机构实时联网，系统运行是否稳定。

2.数据真实性与安全性：核查医保结算数据是否真实、准确、完整，是否存在人为篡改数据等行为；客户信息及医保数据的必威体育官网网址管理是否到位。

3.处方上传与留存：核查电子处方是否按规定及时、准确上传（如适用）；纸质处方是否按规定期限留存。

（六）内部管理制度与档案管理

1.内控制度建设：核查是否建立健全医保管理制度、处方审核制度、药品管理制度、投诉处理制度等，并有效执行。

2.培训与考核：核查是否建立医保