肱骨髁上骨折诊疗常规指南骨科治疗方案.docxVIP

肱骨髁上骨折诊疗常规指南骨科治疗方案

肱骨髁上骨折是发生于肱骨远端髁上区域的骨折，为儿童最常见的肘部骨折类型，占儿童肘部骨折的50%-60%，好发于5-12岁儿童，男性多于女性。其发生多与间接暴力相关，如跌倒时手掌或肘部着地，导致肱骨髁上薄弱区域承受应力集中而断裂。由于该区域解剖结构复杂，毗邻肱动脉、正中神经、桡神经及尺神经等重要组织，骨折后易合并神经血管损伤，且处理不当可能遗留肘内翻、关节僵硬等并发症，因此需规范诊疗流程以优化预后。

一、解剖与损伤机制

肱骨远端髁上区域为肱骨前后皮质交汇的薄弱区，前侧有冠状窝，后侧有鹰嘴窝，两窝之间仅以菲薄骨板分隔。肱骨远端存在前倾角（肱骨滑车关节面与肱骨干纵轴的夹角，约30°-50°）及携带角（肱骨纵轴与尺骨纵轴的外翻角，约5°-15°），这些解剖特征决定了骨折后易出现旋转及成角移位。

损伤机制分为伸直型与屈曲型两类，其中伸直型占90%以上。伸直型骨折多因跌倒时手掌撑地，暴力经前臂上传，导致肱骨髁上承受过伸应力，骨折远端向后上方移位，近端向前下方移位；屈曲型骨折较少见，多因跌倒时肘后部直接着地，暴力使肘关节过屈，骨折远端向前上方移位，近端向后下方移位。

二、临床表现与评估

（一）症状与体征

1.一般表现：伤后肘部肿胀、疼痛、活动受限，局部压痛明显，可触及骨擦感或异常活动。肿胀严重时可出现皮肤张力性水疱。

2.畸形特征：伸直型骨折可见肘部后突畸形（“枪托样”畸形），但肘后三角关系正常（与肘关节脱位鉴别要点）；屈曲型骨折则表现为肘前部饱满，肘后凹陷。

3.神经血管损伤评估：需重点检查桡动脉搏动（双侧对比）、手指皮肤颜色及温度（苍白、发凉提示血运障碍）、指端毛细血管充盈时间（＞2秒为异常）。神经功能评估包括：正中神经（拇指、示指、中指掌侧感觉减退，拇对掌功能障碍）、桡神经（手背虎口区感觉减退，伸腕、伸指无力）、尺神经（环指、小指尺侧感觉减退，爪形手畸形）。

（二）辅助检查

1.X线检查：为首选检查，需拍摄双侧肘关节正侧位片（健侧对比有助于判断提携角及骨骺位置）。正位片可显示骨折横向或斜向走行、内外侧移位及成角；侧位片可明确前后移位方向（伸直型远端后移，屈曲型远端前移）。

2.CT检查：适用于X线显示不清的复杂骨折（如粉碎性骨折、旋转移位），可三维重建明确骨折块位置及关节面受累情况。

3.超声检查：怀疑血管损伤时，彩色多普勒超声可快速评估肱动脉血流情况，判断是否存在痉挛或断裂。

4.MRI检查：用于合并软组织损伤（如韧带撕裂、肌肉挫伤）或神经损伤的评估，可显示神经水肿或受压情况。

三、分型与诊断标准

（一）分型

目前常用Gartland分型（针对儿童伸直型骨折）：

-I型：无移位骨折，X线仅见骨折线，皮质连续。

-II型：部分移位骨折，后侧皮质完整（“铰链征”阳性），前侧皮质断裂，骨折端有成角但无完全分离。

-III型：完全移位骨折，前后皮质均断裂，骨折端完全分离，无接触。

屈曲型骨折参考类似分型，分为无移位、部分移位（前侧皮质完整）及完全移位三型。

（二）诊断标准

结合外伤史、肘部肿胀畸形体征及影像学表现可明确诊断。关键需判断：①骨折移位程度（是否完全分离）；②是否合并神经血管损伤（桡动脉搏动减弱/消失、手指感觉运动异常）；③是否存在开放伤口（开放骨折需紧急处理）。

四、治疗原则与方法

治疗目标为恢复肱骨远端解剖结构（尤其前倾角及提携角）、保护神经血管功能、预防肘内翻及关节僵硬。治疗方案需根据骨折类型、移位程度及软组织损伤情况选择。

（一）保守治疗

适用于GartlandI型及II型中后侧皮质完整（铰链征阳性）的稳定骨折。

1.手法复位

-操作步骤：患者仰卧，患肢外展，助手固定上臂近端，术者握持前臂远端行持续牵引（5-10分钟），纠正重叠移位；随后根据侧方移位方向，向对侧推挤骨折远端（如尺侧移位则向桡侧推），纠正内外成角；最后针对前后移位，伸直型骨折需将远端向前上方推挤，同时近端向后下方按压，配合屈肘（90°-120°）维持复位；屈曲型骨折则需将远端向后下方推挤，伸肘（10°-20°）维持复位。

-复位成功标准：肘后畸形消失，桡动脉搏动恢复或较复位前改善，X线显示骨折端对位≥3/4，成角＜10°，提携角与健侧差异＜5°。

2.外固定

复位后采用长臂石膏或支具固定。伸直型骨折固定于屈肘90°-120°（需确保桡动脉搏动可触及，若屈肘角度过大导致血运障碍，可调整为80°并密切观察）；屈曲型骨折固定于伸肘10°-20°，前臂中立位。固定后需在石膏背侧开窗，以便肿胀加重时松解。

3.保守治疗注意事项

-复位后24-48小时内每