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医疗保险病历自评与自审指南

在现代医疗保障体系中，病历不仅是患者病情与诊疗过程的客观记录，更是医疗保险理赔审核、费用支付的核心依据。一份准确、完整、规范的病历，是保障参保人员合法权益、顺利获得医保报销的关键。作为患者，对自己的病历进行必要的自评与自审，既是对自身健康负责，也是确保医保待遇正确享受的重要环节。本指南旨在为广大参保人员提供一份专业、实用的病历自评自审参考。

一、为何要进行病历自评与自审？

病历是医疗行为的原始载体，也是医保基金支付的“法律依据”。在医保审核过程中，病历的真实性、完整性、逻辑性以及与医保政策的符合性，直接决定了医疗费用能否顺利报销以及报销的比例和金额。通过自评与自审，患者可以：

1.确保信息准确无误：避免因个人基本信息、诊断、治疗过程等记录错误导致的报销延误或拒付。

2.保障诊疗记录完整：确保所有重要的病情描述、检查结果、治疗措施均被如实、完整记录。

3.提升病历逻辑性：检查诊断与症状、检查结果、治疗方案之间是否存在合理关联。

4.维护自身权益：主动发现并纠正可能影响医保报销的问题，减少不必要的纠纷。

二、病历自评与自审的核心要点

病历内容繁杂，自评自审应抓住关键环节，重点关注那些直接影响医保认定和费用结算的部分。

（一）基本信息核对：身份的基石

这是最基础也最容易被忽视的一环。请务必仔细核对病历首页及各记录页上的：

*患者姓名、性别、年龄、身份证号：确保与本人身份证件完全一致，一字之差都可能导致后续医保系统无法识别。

*就诊日期、科室：确认与实际就诊情况相符。

*医保类型、医保卡号：若为医保就诊，需确认医保身份信息已正确录入。

（二）主诉与现病史：病情的起点

*主诉：即患者就诊时最主要的症状、体征及持续时间。应简明扼要，且与后续诊断相关联。自评时需确认主诉是否准确反映了自己就诊的主要原因。

*现病史：详细记录了疾病的发生、发展、演变过程以及诊治经过。需关注其描述是否与自己的实际病情和感受一致，关键的时间节点、症状变化、重要检查结果及治疗反应是否被准确记录。

（三）既往史、个人史、家族史：全面的考量

*既往史：包括既往健康状况、疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。这些信息对于当前疾病的诊断、治疗方案的选择以及医保对“既往症”的认定可能产生影响。需核对是否完整、准确，有无遗漏重要的既往疾病或手术史，尤其是可能影响本次治疗或诊断的慢性病史。

*个人史：如吸烟、饮酒史，职业暴露史等，某些疾病与此密切相关。

*家族史：某些遗传性疾病或具有家族聚集倾向的疾病，家族史的记录至关重要。

（四）体格检查：客观的记录

这部分由医护人员完成，患者主要关注其记录的完整性和客观性。重点阳性体征和有鉴别意义的阴性体征是否被记录。

（五）辅助检查：诊断的依据

*检查项目：所做的各项实验室检查（如血常规、生化指标）、影像学检查（如X光、CT、MRI）、病理检查等，其项目名称、检查日期应清晰。

*检查结果：各项检查的数值、阳性发现或阴性结论应准确记录，并与报告单一致。特别注意那些支持主要诊断的关键性检查结果是否被正确引用。

（六）诊断部分：核心的定性

这是医保审核的核心关注内容之一。

*主要诊断：指对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。需确认主要诊断是否与自己的病情相符，是否是导致本次住院或门诊治疗的最直接原因。

*次要诊断/并发症/合并症：指与主要诊断相关的、同时存在或在治疗过程中发生的其他疾病。需确认这些诊断是否真实存在，记录是否规范。

*诊断依据：诊断是否有充分的症状、体征、辅助检查结果作为支撑，逻辑是否严密。

（七）治疗过程与用药记录：费用的对应

*医嘱记录：包括长期医嘱和临时医嘱。应关注医嘱内容（如药物名称、剂量、用法、频次、疗程）、检查项目、手术操作等是否与实际接受的诊疗服务相符。

*用药记录：药品名称（通用名）、规格、剂量、用法、用药起止时间是否清晰、准确。特别是对于一些特殊管理药品或医保限制性用药，其使用是否符合适应症。

*手术及操作记录：若有手术或特殊操作，需核对手术名称、日期、术者、主要操作过程、术中情况及术后诊断是否准确。

（八）病程记录：病情的动态

包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录等。重点关注：

*首次病程记录：是否明确了诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。

*病情变化记录：记录是否及时、准确反映了病情的演变和治疗反应。

*重要医疗决策的理由：如更改治疗方案、特殊检查或手术的必要性论证等。

（九）出院小结/死亡记录（如适用）：总结与转归

*出院小结：是对整个住院期间诊疗过程的概括，包括入院情况、主要诊疗经过、