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颈椎病病历模板

一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

住址：[具体住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复颈部疼痛伴上肢麻木[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现颈部疼痛，呈酸胀感，疼痛以颈后部为主，劳累及长时间低头后症状加重，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。此后颈部疼痛症状时有发作，发作频率逐渐增加。[X]个月前，患者开始出现双侧上肢麻木，以右手为著，麻木范围主要位于拇指、示指及中指，伴有上肢无力，持物不稳，偶有头晕、头痛，无视物旋转、恶心、呕吐等症状。

近[X]天来，患者因劳累后上述症状明显加重，颈部疼痛剧烈，活动受限，上肢麻木、无力症状亦较前加重，为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊以“颈椎病”收入院。自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，工作环境长期伏案，作息不规律。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，子女均体健。

家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染性疾病史。

体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

3.颈部检查

颈椎生理曲度变直，颈3-7棘突及棘旁压痛（+），以颈5-6为著，双侧肩胛内上角压痛（+），颈部活动受限，前屈30°，后伸10°，左侧屈15°，右侧屈15°，左旋20°，右旋20°。双侧上肢皮肤感觉减退，以右手拇指、示指及中指明显，双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski征（-）。

4.肩部及上肢检查

双侧肩部肌肉无萎缩，肩峰下、肱骨大结节处无压痛，肩关节活动正常。双侧上肢肌力4级，肌张力正常，双侧桡动脉搏动正常。

5.胸部及腹部检查

胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

6.脊柱及四肢检查

脊柱无侧弯及后凸畸形，腰骶部无压痛及叩击痛，双下肢皮肤感觉正常，肌力、肌张力正常，双侧膝腱、跟腱反射正常，双侧病理征未引出。

辅助检查

1.X线检查

颈椎正侧位片显示：颈椎生理曲度变直，椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，钩椎关节增生变尖。

2.CT检查

颈椎CT平扫+三维重建显示：颈椎间盘退变，颈5-6椎间盘突出，压迫硬膜囊及神经根。

3.MRI检查

颈椎MRI显示：颈5-6椎间盘突出，T2WI像上可见高信号影，压迫脊髓及神经根，脊髓内未见明显异常信号影。

初步诊断

1.神经根型颈椎病（颈5-6）

2.颈椎骨质增生

诊断依据

1.症状

反复颈部疼痛伴上肢麻木[X]年，加重[X]天。颈部疼痛以颈后部为主，上肢麻木以右手拇指、示指及中指明显，伴有上肢无力、持物不稳。

2.体征

颈椎生理曲度变直，颈3-7棘突及棘旁压痛（+），双侧肩胛内上角压痛（+），颈部活动受限，双侧上肢皮肤感觉减退，双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱。

3.辅助检查

X线显示颈椎生理曲度变直，椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，钩椎关节增生变尖；CT显示颈5-6椎间盘突出，压迫硬膜囊及神经根；MRI显示颈5-6椎间盘突出，压迫脊髓及神经根。

鉴别诊断

1.肩周炎

肩周炎主要表现为肩部疼痛及活动受限，疼痛以肩部为主，可放射至上肢，但一般无颈部疼痛及上肢麻木症状。体格检查可见肩关节活动明显受限，尤其是外展、外旋及后伸活动，而颈椎活动正常。该患者以颈部疼痛及上肢麻木为主，肩部活动正常，故可排除肩周炎。

2.腕管综合征

腕管综合征主要表现为手部麻木、疼痛，以拇指、示指、中指明显，夜间或清晨症状加重，活动手腕后可缓解。体格检查可见