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鼻炎门诊病历书写范文

患者姓名：王××性别：女年龄：32岁就诊日期：2023年9月15日门诊号：20230915087

主诉：反复鼻塞、流涕伴喷嚏3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，以夜间及晨起为著，伴阵发性喷嚏（每次3-5个）、流清水样涕，无明显季节性。曾于外院就诊，诊断为“过敏性鼻炎”，予“氯雷他定片10mgqd”口服及“某鼻用糖皮质激素喷剂”（具体名称不详）喷鼻，症状缓解后自行停药。此后症状反复发作，每年发作约5-6次，每次持续2-4周，发作时鼻塞渐转为持续性，喷嚏频率增加至每次5-10个，流涕量多，需频繁擦拭，偶伴鼻痒、眼痒，无头痛、嗅觉丧失及发热。近1周因小区周边蒿草开花，症状显著加重：鼻塞呈持续性，夜间需张口呼吸，影响睡眠；喷嚏每日发作10余次，每次10-15个，伴清水样涕“自流”（每日用纸巾约2包）；眼痒明显，伴结膜轻度充血；嗅觉减退（仅能分辨浓烈气味）；无咽痛、咳嗽、发热。自行服用“氯雷他定片”（10mgqd）5天，症状无明显缓解，遂来诊。发病以来，精神、食欲可，睡眠差（每晚入睡后因鼻塞觉醒2-3次），大小便正常，体重无明显变化。

既往史：20岁时诊断“湿疹”（颜面部及四肢，未系统治疗，25岁后未再发作）；否认高血压、糖尿病、哮喘病史；否认结核、肝炎等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史。

过敏史：自诉“芒果”过敏（食后口周皮疹，未出现呼吸困难）；否认药物过敏史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；职业为小学教师，长期接触粉笔粉尘（佩戴口罩）；无吸烟、饮酒史；家中养宠物狗（1年，品种为金毛）；居住环境为新建小区（装修5年，通风良好），卧室使用地毯；否认吸毒史。

月经婚育史：月经规律（13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天），末次月经2023年9月8日；已婚，育1子（体健），无流产史。

家族史：母亲有“过敏性鼻炎”病史（具体不详）；父亲体健；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查：

-一般情况：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg；神清，精神稍倦，营养中等，自主体位，查体合作。

-头颈部：外鼻无畸形，鼻前庭无红肿、渗液；双侧前鼻镜下可见鼻腔黏膜苍白、水肿，下鼻甲肥大（双侧下鼻甲前端与鼻中隔距离约2mm，堵塞鼻道约3/4），表面光滑，触之柔软；中鼻甲稍肿胀，中鼻道未见脓性分泌物及新生物；双侧鼻道内大量清水样分泌物，后鼻孔可见分泌物反流至咽后壁；鼻中隔基本居中，无明显偏曲；咽部黏膜慢性充血，咽后壁可见散在淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大；双侧球结膜轻度充血，无乳头增生，睑结膜光滑；耳郭无畸形，外耳道通畅，鼓膜完整、标志清。

-心肺腹：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

-四肢及神经系统：四肢活动自如，无杵状指（趾），病理反射未引出。

辅助检查（2023年9月15日）：

-血清特异性IgE检测：户尘螨（+++，12.5kUA/L）、蒿草（++，5.8kUA/L）、猫毛（+，2.1kUA/L）、蟑螂（-）；总IgE480IU/ml（参考值＜100IU/ml）。

-皮肤点刺试验（SPT）：阳性对照（组胺）风团直径5mm，阴性对照（生理盐水）无反应；户尘螨（+++，风团直径6mm，红晕直径12mm）、蒿草（++，风团直径4mm，红晕直径8mm）、猫毛（+，风团直径3mm，红晕直径6mm）、蟑螂（-）。

-鼻内镜检查：鼻腔黏膜广泛苍白水肿，下鼻甲肥大（与鼻中隔接触），中鼻甲黏膜肿胀，表面可见散在小水疱；中鼻道、嗅裂未见脓性分泌物及息肉；鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管圆枕无肿胀，咽隐窝清晰。

-血常规：白细胞6.9×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比42%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比38%（参考值20-50%），嗜酸性粒细胞百分比15%（参考值0.4-8%），嗜酸性粒细胞绝对值1.03×10?/L（参考值0.02-0.52×10?/L）；血红蛋白128g/L，血小板220×10?/L。

初步诊断：

1.变应性鼻炎（中-重度持续性）（根据ARIA2022标准：症状持续＞4天/周且＞4周，VAS评分鼻塞7分、流涕8分、喷嚏9分、鼻痒6分，总症状评分30分）；

2.变应性结膜炎（轻度）。

处理意见：

1.药物治疗：

-鼻用糖皮质激素：糠酸莫米松鼻喷雾剂（每喷50μg）每侧鼻孔2喷每日1次（晨起），疗程至少4周（症状控制后逐渐减量至维持剂量）；

-第二代口服抗组胺药：盐酸左西替利嗪片（5mg/片）5