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癌症死亡查房记录范文

患者王XX，女，64岁，住院号2023-07896，因“确诊结肠腺癌3年，咳嗽伴气促1月，加重3天”于2023年8月15日10:30收入我科，2023年9月2日04:15经抢救无效临床死亡。现组织全科查房，就诊疗过程及死亡原因进行总结分析。

一、病史回顾

主诉：确诊结肠腺癌3年，咳嗽伴气促1月，加重3天。

现病史：患者2020年6月因“反复腹痛伴血便2月”就诊外院，肠镜提示升结肠距肛门60cm处见3.5cm×4.0cm溃疡型肿物，病理示（升结肠）中分化腺癌，免疫组化：MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)，提示微卫星稳定（MSS）。胸腹盆腔CT示升结肠占位，肝右叶见2枚类圆形低密度影（最大径1.2cm），考虑转移；腹膜后淋巴结肿大（短径0.8cm）。临床分期cT4N1M1（Ⅳ期）。2020年7月至2021年1月于外院行mFOLFOX6方案（奥沙利铂85mg/m2d1，亚叶酸钙400mg/m2d1，5-FU400mg/m2静推d1，5-FU2400mg/m2持续泵注46h）化疗6周期，疗效评估部分缓解（PR）：原发病灶缩小至2.0cm×2.5cm，肝转移灶最大径0.8cm。2021年2月因出现Ⅱ度周围神经毒性（双下肢麻木）调整为卡培他滨单药维持治疗（1000mg/m2bidd1-14，q3w），持续至2022年3月复查发现肝转移灶增大至1.5cm，CEA由12ng/ml升至35ng/ml，提示疾病进展（PD）。

2022年4月起换用FOLFIRI方案（伊立替康180mg/m2d1，亚叶酸钙400mg/m2d1，5-FU400mg/m2静推d1，5-FU2400mg/m2持续泵注46h）联合贝伐珠单抗（5mg/kgq2w）治疗，6周期后评估疾病稳定（SD），肝转移灶最大径1.4cm，CEA降至22ng/ml。2023年5月患者无诱因出现干咳，未予重视；7月咳嗽加重，伴活动后气促，外院胸部CT示双肺多发结节（最大径1.0cm），考虑转移；肝转移灶增至2.0cm×2.2cm，腹膜后淋巴结增大至1.2cm。基因检测示RAS野生型，BRAFV600E突变（+）。2023年8月1日起予瑞戈非尼（160mgqdd1-21，q28w）靶向治疗，服药第5日出现Ⅲ度手足皮肤反应（手掌、足底红斑伴脱屑），予剂量调整至120mg/d，症状缓解。8月12日患者气促加重，静息状态下呼吸频率30次/分，伴间断咳白色泡沫痰，遂急诊收入我科。

既往史：高血压病史5年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史；无手术史（除肠镜活检）；无药物过敏史。

个人史：退休教师，无吸烟、饮酒史；饮食习惯偏咸，喜食腌制食品。

家族史：母亲因“胃癌”去世（72岁），父亲因“脑梗死”去世（78岁），否认其他肿瘤家族史。

二、诊疗经过及死亡记录

入院时查体：T36.8℃，P110次/分，R28次/分，BP145/90mmHg，SpO?90%（鼻导管吸氧3L/min）。神清，精神弱，慢性病容，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音；心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，右下腹深压痛（-），未触及包块，肝肋下2cm，质硬，边缘钝，无压痛；双下肢无水肿。

入院辅助检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N82%，Hb92g/L，PLT350×10?/L；肝肾功能：ALT89U/L，AST76U/L，ALB30g/L，TBil21μmol/L，Cr78μmol/L；肿瘤标志物：CEA58ng/ml，CA19-9220U/ml；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.45，PaO?68mmHg，PaCO?32mmHg；胸部CT（2023-08-15）：双肺多发转移瘤（最大径1.5cm），双下肺斑片状渗出影，考虑癌性淋巴管炎合并肺部感染；腹部CT：升结肠占位（2.5cm×3.0cm），肝右叶转移灶（2.2cm×2.5cm），腹膜后淋巴结肿大（1.5cm）；心脏彩超：左室射血分数（LVEF）65%，未见心包积液。

入院诊断：1.结肠腺癌（cT4N1M1Ⅳ期，双肺、肝、腹膜后淋巴结转移）；2.肺部感染；3.Ⅰ型呼吸衰竭；4.高血压病1级（中危）。

治疗方案：

1.抗感染：予头孢哌酮舒巴坦（3gq8h）联合莫西沙星（0.4gqd）覆盖革兰阴性菌及非典型病原体；

2.呼吸支持：鼻导管吸氧调整为面罩吸氧（5L/min），监测SpO?维持在92%-94%；

3.抗肿瘤：暂停瑞戈非尼（考虑药物相关性肺损伤可能）