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妇科完整大病历范文

一、一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：女

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

[症状表现]（如“阴道不规则流血[X]月，下腹痛[X]天”等），简明扼要概括患者最主要的痛苦及持续时间。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因（或明确诱因如劳累、情绪波动等）开始出现[主要症状]，如为阴道流血，描述其流血量（与平时月经量相比，如多于、少于或相近）、颜色（鲜红、暗红等）、有无血块；若为腹痛，描述腹痛的部位（如下腹正中、双侧下腹等）、性质（隐痛、胀痛、剧痛等）、程度（轻、中、重，可让患者自行描述感受）、发作频率（持续性、间歇性等）。

随着时间推移，症状逐渐[加重/缓解/无明显变化]，期间曾自行采取[具体措施，如服用药物等]，效果[有效/无效]。

同时，患者还伴有[伴随症状，如发热、白带异常等]。若有发热，记录体温最高值、发热规律（如午后低热、稽留热等）；若白带异常，描述白带的量、颜色（如黄色、白色、黄绿色等）、质地（稀薄、黏稠、豆腐渣样等）、气味（腥臭味、恶臭味等）。

近期患者精神状态[好/一般/差]，食欲[正常/减退/亢进]，睡眠[好/差，有无入睡困难、多梦等情况]，大小便[正常/异常，若异常描述具体情况，如尿频、尿急、便秘、腹泻等]，体重[有/无]明显变化（若有，记录变化数值）。

四、既往史

患者既往身体健康状况[良好/有其他疾病]。曾患过[具体疾病名称，如“高血压”“糖尿病”等]，患病时间[具体时间]，治疗情况（如“曾规律服用[药物名称]治疗，血压/血糖控制可”等）。

有无传染病史（如“肝炎、结核等”），若有，记录患病时间、诊断情况及治疗经过。

有无外伤手术史（如“剖宫产术、阑尾切除术等”），手术时间、手术名称及术后恢复情况。

有无输血史，输血时间、原因及有无输血不良反应。

预防接种史按当地计划免疫要求进行，[是否按时接种]。

五、个人史

出生并生长于[出生地]，生活环境[良好/一般]，无疫区居住史及疫水接触史。

生活习惯规律，[是否吸烟]，若吸烟，记录吸烟量（如“[X]支/天，吸烟[X]年”）；[是否饮酒]，若饮酒，记录饮酒量（如“[X]两/天，饮酒[X]年”）。

月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期（LMP）[具体日期]。月经量[多/中/少]，颜色[正常/异常]，有无痛经（若有，描述痛经程度及缓解方式），白带情况（如上述现病史中描述）。

婚育史：[结婚年龄]，配偶健康状况[良好/有疾病]。[孕次]次，[产次]次，[足月产次]次，[早产次]次，[流产次]次，现存子女[X]人。分娩方式（如“顺产/剖宫产”），有无产后大出血、产褥感染等情况。

六、家族史

父母、兄弟姐妹健康状况[良好/有疾病]。家族中有无遗传性疾病（如“遗传性乳腺癌、遗传性卵巢癌等”）、传染性疾病（如“乙肝等”），若有，详细记录患病亲属与患者的关系、患病情况及治疗结局。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[收缩压]/[舒张压]mmHg

2.一般情况

-发育：[正常/异常]

-营养：[良好/中等/不良]

-神志：[清楚/嗜睡/昏迷等]

-体位：[自主/被动/强迫]

-面容：[正常/痛苦面容等]

-表情：[自然/焦虑等]

-查体合作程度：[合作/不合作]

3.皮肤黏膜

-色泽：[正常/苍白/潮红等]

-弹性：[良好/减退]

-有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌等情况。

4.淋巴结

-全身浅表淋巴结（如颈部、腋窝、腹股沟等）有无肿大，若有，描述其大小、数目、质地、活动度、有无压痛等。

5.头部及其器官

-头颅：大小、形态正常，无压痛、包块等。

-眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。

-耳：听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

-鼻：无流涕、鼻塞，鼻窦无压痛。

-口腔：口唇[红润/苍白等]，黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，扁桃体无肿大。

6.颈部

-颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

7.胸部

-胸廓：形态正常，无畸形。

-肺部：呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心脏：心