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腹部查体病历模版

患者取仰卧位，充分暴露腹部（上至剑突，下至耻骨联合），双腿屈曲略分开，放松腹壁肌肉，检查环境温暖，光线充足（自然光线或侧射光）。检查者立于患者右侧，按视、触、叩、听顺序进行系统检查。

一、视诊

腹部外形：平坦（双侧肋弓下缘至耻骨联合平面大致相平），无局部膨隆或凹陷。腹围测量（经脐水平绕腹一周）85cm（参考值：成年女性70-85cm，男性75-90cm），无明显增大或缩小。

皮肤情况：腹部皮肤颜色均匀，未见苍白、黄染或色素沉着（如Cullen征、Grey-Turner征等）。未见皮疹、瘀点瘀斑，手术瘢痕（无）、妊娠纹（无）或腹壁静脉曲张。若存在静脉曲张，需描述分布（如脐周海蛇头样、侧腹壁纵行）及血流方向（用食指和中指并拢压闭一段静脉，向两端推挤使血管空虚，分别放松两指观察血流充盈方向，正常脐以上血流向上，脐以下向下）。

胃肠型及蠕动波：未见胃型（如牛角形）、肠型（如阶梯状）及胃肠蠕动波，腹式呼吸运动对称（男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主），呼吸时腹壁起伏协调，无减弱或消失（如急性腹膜炎时腹式呼吸受限）。

脐部：脐窝居中，无隆起或凹陷，脐周皮肤无红肿、渗出（如脐炎时脓性分泌物）或脐疝（咳嗽时脐部向外突出包块）。

其他：未见腹直肌分离（嘱患者抬头，观察腹直肌间是否出现纵行凹陷），无局部皮肤紧张发亮（如大量腹水时）。

二、触诊

（一）浅部触诊

全腹轻触：手掌平贴腹壁，利用掌指关节和腕关节的协调运动，由左下腹开始，逆时针方向滑行触诊全腹。腹壁紧张度正常（柔软，按压时无阻力），无肌紧张（如急性阑尾炎早期右下腹轻度肌紧张，胃穿孔时全腹板状腹）。

压痛及反跳痛：全腹未触及明确压痛点。若存在压痛，需记录部位（如麦氏点：脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）、范围及程度（轻度、中度、重度）；反跳痛检查时，在压痛最明显处缓慢深压后迅速抬手，患者无疼痛加剧（反跳痛阳性提示腹膜壁层受刺激）。

（二）深部触诊

1.肝脏触诊

-单手触诊法：右手四指并拢，掌指关节伸直，与右侧肋缘大致平行置于右侧腹直肌外缘（脐水平），嘱患者做缓慢深腹式呼吸（吸气时膈肌下降，肝脏下移）。随患者呼气时，手指压向腹深部；吸气时，手指向上、向前迎触下移的肝下缘。

-双手触诊法：左手托住患者右腰部（第11-12肋），向前推挤，以限制右下胸扩张，增加膈肌下移幅度。触诊至右肋缘下未触及肝下缘（正常成人肝下缘在右肋缘下≤1cm，剑突下≤3cm）。若触及，需记录大小（右锁骨中线肋缘下cm，剑突下cm）、质地（质软如触口唇，质韧如触鼻尖，质硬如触前额）、边缘（锐利/钝/不规则）、表面（光滑/结节状）及压痛（肝区叩击痛阳性提示肝炎或肝脓肿）。

2.脾脏触诊

-平卧位触诊：左手绕过患者腹前方，手掌置于左胸下部第9-11肋处，稍用力向前托起，右手平放于脐部，与左肋弓大致呈垂直方向，配合呼吸触诊。深吸气时未触及脾下缘（正常脾脏位于左季肋区，肋缘下不可触及）。

-右侧卧位触诊（平卧位未触及者）：患者右侧卧，左下肢伸直，右下肢屈曲，重复上述触诊步骤，仍未触及脾缘。若触及，需分度：轻度（肋下≤2cm）、中度（肋下2cm至脐水平线）、重度（超过脐水平线或前正中线），并描述质地、边缘及表面情况（如肝硬化门脉高压时脾大质韧，慢性粒细胞白血病时脾大质硬）。

3.胆囊触诊

-单手滑行触诊：右手四指并拢，掌指关节伸直，从右锁骨中线与肋缘交点（胆囊点）开始，沿右肋缘向剑突方向滑行触诊。未触及胆囊（正常胆囊隐于肝后，不可触及）。

-Murphy征检查：左手掌平放于患者右胸下部，拇指指腹勾压于右肋缘与腹直肌外缘交点（胆囊点），嘱患者深吸气。患者吸气过程中未因疼痛突然屏气（Murphy征阳性提示急性胆囊炎）。

4.肾脏触诊

-双手触诊法（平卧位）：触诊右肾时，左手托住患者右腰部（肋脊角）向上推，右手掌平放于右季肋部，指端位于肋弓下方，嘱患者深吸气，右手随呼吸向下深部按压，与左手相互配合触诊。未触及肾脏（正常成人肾脏一般不可触及，瘦长体型者可触及右肾下极）。若触及，需描述大小、质地、活动度及压痛（肾下垂时可触及活动度大的肾脏，肾肿瘤时质硬、表面不平）。

-肾区压痛：双手拇指分别置于肋脊角（第12肋与脊柱夹角），其余四指置于腰背部，加压后患者无疼痛（肋脊角压痛阳性提示肾炎、肾脓肿等）。

5.膀胱触诊

右手自脐部向耻骨联合方向滑行触诊，未触及膨胀的膀胱（正常膀胱空虚时位于盆腔内，不可触及；充盈时耻骨联合上方可触及圆形包块，触之囊性感，按压有尿意）。

6.腹部包块

全腹深部触诊未触及异常包块。若触及，需记录位置