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斑秃病历模板范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[具体住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

发现头部片状脱发[具体时长]。

三、现病史

患者于[具体时长]前无明显诱因下发现头部出现片状脱发，脱发区边界清晰，形状不规则，局部皮肤光滑，无红肿、瘙痒、疼痛等不适。脱发区域逐渐扩大，数目增多，期间患者精神压力较大，睡眠质量欠佳，多梦易醒，食欲一般，大小便正常。患者曾自行使用一些生发产品，但效果不佳，为求进一步诊治，遂来我院就诊。自发病以来，患者体重无明显变化，无发热、乏力、盗汗等全身症状。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。工作压力较大，经常需要加班。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似脱发疾病史，无遗传性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：72次/分

-呼吸：18次/分

-血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

3.皮肤科检查

头部可见多处大小不等的圆形或椭圆形脱发区，边界清楚，脱发区皮肤光滑，无鳞屑、红斑、丘疹等，毛发松动试验阳性。枕部、顶部及颞部均有累及，最大脱发区直径约3cm，最小约0.5cm。部分脱发区边缘可见感叹号样毛发。

九、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

-甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT?）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT?）均正常，排除甲状腺功能异常导致的脱发。

-自身抗体：抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）、抗Sm抗体等均为阴性，可排除自身免疫性疾病。

-微量元素：锌、铁、铜等微量元素含量正常。

2.皮肤镜检查

脱发区可见毛发粗细不均，毛干变细，毛囊开口减少，部分毛发呈感叹号样改变，符合斑秃的皮肤镜表现。

十、初步诊断

斑秃

十一、诊断依据

1.患者头部出现片状脱发，边界清晰，脱发区皮肤光滑，无炎症表现，符合斑秃的典型临床表现。

2.毛发松动试验阳性，皮肤镜检查可见毛发粗细不均、感叹号样毛发等特征，支持斑秃的诊断。

3.实验室检查排除了甲状腺功能异常、自身免疫性疾病及微量元素缺乏等可能导致脱发的其他原因。

十二、鉴别诊断

1.雄激素性脱发

雄激素性脱发多见于男性，常有家族遗传史，脱发多从额颞部及头顶开始，逐渐进展为M型或O型脱发，头发进行性变细、变软。而该患者为[性别]，脱发部位无明显规律，且无雄激素性脱发的家族史，故可排除。

2.头癣

头癣是由真菌感染引起的，常伴有头皮瘙痒、鳞屑、断发等表现，真菌镜检或培养可发现真菌菌丝或孢子。该患者头皮无瘙痒、鳞屑等症状，实验室检查未发现真菌，因此可排除头癣。

3.瘢痕性脱发

瘢痕性脱发多有明确的外伤、感染、烧伤等病史，脱发区有瘢痕形成，毛囊结构被破坏，毛发无法再生。该患者无相关病史，脱发区皮肤光滑，无瘢痕，故可排除瘢痕性脱发。

十三、治疗计划

1.局部治疗

-外用米诺地尔酊：5%米诺地尔酊，每日两次，涂抹于脱发区，轻轻按摩至药物吸收。米诺地尔可以刺激毛囊生长，延长毛发的生长期，促进毛发再生。

-糖皮质激素局部注射：对于脱发面积较小、病情较局限的患者，可采用曲安奈德注射液与利多卡因按一定比例混合后，在脱发区进行点状