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儿科溺水病历书写范文

一、一般信息

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[未婚/已婚等]

职业：[如学生等]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日时分]

记录日期：[具体年月日时分]

病史陈述者：[如患儿家长姓名]

可靠程度：可靠

二、主诉

溺水后意识不清、呼吸急促[具体时长]。

三、现病史

患儿于[溺水具体时间]在[溺水地点]不慎溺水，被他人发现后立即救起。救起时患儿意识不清，无自主呼吸，口唇及面色青紫，立即给予现场心肺复苏及清理口鼻异物等处理。约[具体时长]后患儿恢复自主呼吸，但仍意识不清，呼吸急促。随后由120急救车送至我院急诊。

在转运途中，持续给予吸氧等支持治疗。患儿自溺水后未排小便，未进食。

四、既往史

既往体健，否认“肺炎、支气管炎、哮喘”等呼吸道疾病史，否认“心肌炎、先天性心脏病”等心血管系统疾病史，否认“癫痫、脑炎”等神经系统疾病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。按计划预防接种。

五、个人史

出生史：患儿为[足月/早产]顺产儿，出生体重[具体体重]kg，出生时无窒息抢救史。

喂养史：母乳喂养至[具体月龄]，及时添加辅食，现饮食正常。

生长发育史：体格、智力发育与同龄儿相当，按时抬头、翻身、坐、爬、走。

预防接种史：按国家计划免疫程序进行预防接种。

六、家族史

父母体健，非近亲结婚。家族中无遗传性、传染性疾病史。

七、体格检查

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体次数]/分

呼吸：[具体次数]/分

血压：[收缩压]/[舒张压]mmHg

体重：[具体体重]kg

一般情况：患儿呈昏迷状态，发育正常，营养中等，被动体位，查体欠合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜发绀，弹性可，无皮疹、出血点及黄染。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射迟钝。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，呼吸急促，可见鼻翼扇动及三凹征。双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率[具体次数]/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动可，肌张力正常。

神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射减弱，双侧巴氏征、克氏征、布氏征未引出。

八、辅助检查

1.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]，淋巴细胞百分比[具体百分比]，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

2.血气分析：pH[具体数值]，PaO?[具体数值]mmHg，PaCO?[具体数值]mmHg，HCO??[具体数值]mmol/L，BE[具体数值]mmol/L。

3.心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）[具体数值]U/L，乳酸脱氢酶（LDH）[具体数值]U/L，肌红蛋白（MYO）[具体数值]ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）[具体数值]ng/ml。

4.胸部X线：双侧肺野可见斑片状阴影，以中下肺野明显，考虑肺水肿。

5.心电图：窦性心动过速，ST-T改变。

九、初步诊断

1.溺水

2.急性呼吸窘迫综合征

3.肺水肿

4.心肌损伤

十、诊断依据

1.溺水：有明确的溺水史，救起时意识不清、无自主呼吸等表现。

2.急性呼吸窘迫综合征：患儿溺水后出现呼吸急促、发绀，血气分析提示低氧血症，胸部X线可见肺部斑片状阴影，符合急性呼吸窘迫综合征的表现。

3.肺水肿：双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音，胸部X线提示双侧肺野斑片状阴影，考虑肺水肿。

4.心肌损伤：心肌酶谱中CK-MB、LDH、MYO、cTnI等指标升高，心电图有ST-T改变，提示心肌损伤。

十一、鉴别诊断

1.心源性肺水肿：心源性肺水肿多有心脏病史，如先天性心脏病、心肌病等，常伴有心力衰竭的表现，如颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等。该患儿无心脏病史，故可与之鉴别。

2.重症肺炎：重症肺炎也可出现呼吸急促、发绀、肺部啰音等表现，但一般有发热、咳嗽等前驱症状，血常规中白细胞及中性粒细胞可明显升高。该患儿以溺水为诱因，故可与之鉴别。

十二、诊疗计划

1.一般治疗

-保持呼吸道通畅，及时清理口鼻分泌物，给予气管插管，接呼吸机辅助呼吸，采用合适的呼吸模式及参数，维持氧合及通气功能。

-持续心电监护，密切监测生命体征、血氧饱和度、心率、血压等变化。