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等级医院评审自评报告(推荐)

我院依据《[等级]医院评审标准》，全面、深入地开展了自评工作，旨在客观评估医院的综合实力、服务质量和管理水平，发现存在的问题并及时改进，以更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求。现将自评情况报告如下：

一、医院基本情况

我院始建于[成立年份]，经过多年的发展，现已成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院。医院占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米，编制床位[X]张，实际开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生专业技术人员[X]人，高级专业技术人员[X]人，中级专业技术人员[X]人。医院设有临床科室[X]个，医技科室[X]个，拥有一批先进的医疗设备，如[列举主要设备名称]等。

二、评审标准自评情况

（一）医院功能与任务

1.医疗服务提供：我院坚持“以病人为中心”的服务理念，为患者提供全面、连续的医疗服务。开设了[具体科室名称]等专科门诊，满足了不同患者的就医需求。全年门诊量达到[X]人次，出院人数为[X]人次，手术例数为[X]台次。同时，积极开展急救工作，建立了完善的急诊急救体系，急诊留观时间平均为[X]小时，抢救成功率达到[X]%。

2.医疗辐射范围：作为区域内的医疗中心，我院不仅为本地居民提供医疗服务，还辐射周边地区。吸引了来自[周边地区名称]的患者前来就医，承担了一定的区域医疗服务任务。

3.教学与科研工作：我院是[医学院校名称]的教学医院，承担了临床教学任务。每年接收实习学生[X]人，带教教师[X]人。积极开展科研工作，近三年来，共发表学术论文[X]篇，其中核心期刊论文[X]篇；承担科研项目[X]项，其中国家级项目[X]项，省级项目[X]项。

（二）医院服务

1.挂号、就诊与结算：医院设立了多个挂号窗口和自助挂号机，提供多种挂号方式，如现场挂号、电话挂号、网络挂号等，方便患者挂号就诊。优化就诊流程，实行电子病历系统，减少患者排队等待时间。结算窗口提供现金、银行卡、医保等多种结算方式，提高了结算效率。

2.医患沟通：加强医患沟通管理，要求医务人员在诊疗过程中充分尊重患者的知情权、选择权和隐私权。定期开展医患沟通培训，提高医务人员的沟通能力。设立了投诉接待处，及时处理患者的投诉和建议，患者满意度达到[X]%。

3.服务改进：定期开展患者满意度调查，针对患者提出的问题和建议，及时进行整改。加强医院文化建设，营造温馨、舒适的就医环境。开展优质护理服务，为患者提供更加贴心的护理服务。

（三）患者安全

1.医疗质量安全管理：建立了完善的医疗质量安全管理体系，成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会等专业委员会，定期开展医疗质量安全检查和评估。加强医疗核心制度的落实，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度等，确保医疗安全。

2.患者身份识别：在患者就诊过程中，采用多种方式进行患者身份识别，如核对姓名、年龄、性别、病历号等。在手术、输血、特殊检查等关键环节，严格执行患者身份识别制度，确保医疗行为的准确性。

3.跌倒、坠床等意外事件防范：制定了跌倒、坠床等意外事件防范制度和应急预案，对高危患者进行评估和预防。在病房、卫生间等区域设置防滑设施，张贴警示标识，减少意外事件的发生。

（四）医疗质量安全管理与持续改进

1.医疗质量管理指标：各项医疗质量管理指标达到了相关标准要求。住院患者死亡率控制在[X]%以内，医院感染发生率控制在[X]%以内，手术切口感染率控制在[X]%以内，临床输血不良反应发生率控制在[X]%以内。

2.病历质量管理：加强病历质量管理，成立了病历质量管理小组，定期对病历进行检查和评价。建立了病历书写规范和评分标准，提高了病历书写质量。甲级病历率达到[X]%以上，无丙级病历。

3.临床路径与单病种质量管理：积极开展临床路径和单病种质量管理工作，制定了[具体病种名称]等临床路径和单病种质量控制标准。临床路径入组率达到[X]%以上，完成率达到[X]%以上，单病种质量控制达标率达到[X]%以上。

（五）护理管理与质量持续改进

1.护理人员配置：按照规定配备了足够数量的护理人员，床护比达到[X]。护理人员结构合理，其中大专以上学历占[X]%，中级以上职称占[X]%。

2.护理质量管理：建立了护理质量管理体系，制定了护理质量考核标准和评价方法。定期开展护理质量检查和评价，加强基础护理、分级护理、护理文书书写等环节的管理。护理不良事件发生率控制在[X]%以内。

3.护理服务内涵：开展优质护理服务，实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、连续的护理服务。加强护理人员的专业培训，提高护理人员的业务水平和服务能力。

（六）医院管理

1.组织管理：医院实行院长负责制，建立了健全的组织管理体系。设立了院务委员会、职工代表大会等民主管理组织，