1月份感染科病历书写材料(发热).docxVIP

1月份感染科病历书写材料(发热)

患者基本信息：

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[婚姻情况]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉：发热伴咳嗽、咽痛7天。

现病史：患者于7天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈持续性发热，无畏寒、寒战。同时伴有咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰，自觉咽干、咽痛，吞咽时疼痛加重。自服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但数小时后体温再次升高。发病以来，患者感全身乏力、肌肉酸痛，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。

家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查：

体温：39.2℃

脉搏：108次/分

呼吸：22次/分

血压：120/78mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，急性热病容，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓性分泌物。

颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

C反应蛋白：85mg/L。

降钙素原：0.25ng/ml。

咽拭子核酸检测：新型冠状病毒核酸阴性。

胸部X线：双肺纹理增粗。

初步诊断：

1.上呼吸道感染

2.发热待查

诊断依据：

1.患者有发热、咳嗽、咽痛等上呼吸道感染症状。

2.查体可见咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。

3.血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白升高。

4.胸部X线未见明显肺部实质性病变。

鉴别诊断：

1.流感：流感起病急骤，高热、头痛、乏力、肌肉酸痛等全身症状较重，而呼吸道卡他症状相对较轻。该患者虽有发热、全身乏力、肌肉酸痛等症状，但无明显的头痛等典型流感症状，且当地近期无流感流行，故可初步排除，但仍需进一步观察病情变化及相关病毒检测以明确。

2.肺炎：肺炎患者除发热、咳嗽外，多有咳痰，肺部可闻及湿啰音，胸部影像学检查可见肺部浸润影。该患者目前双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音，胸部X线仅提示双肺纹理增粗，故可暂不考虑，但需动态观察病情及复查胸部CT以排除。

3.传染性单核细胞增多症：常有发热、咽痛、淋巴结肿大、肝脾肿大等表现，血常规可见异型淋巴细胞增多。该患者目前浅表淋巴结未触及肿大，血常规未提示异型淋巴细胞，故可暂不考虑，但需进一步观察病情变化及相关检查以排除。

诊疗计划：

1.一般治疗：嘱患者卧床休息，多饮水，清淡饮食，保持室内空气流通。

2.对症治疗：给予布洛芬混悬液降温，右美沙芬糖浆止咳，西瓜霜含片缓解咽痛。

3.抗感染治疗：考虑患者白细胞及中性粒细胞比例升高，存在细菌感染可能，给予阿莫西林克拉维酸钾片抗感染治疗。

4.进一步检查：完善血培养、痰培养、病毒全套等检查，以明确病因。

病程记录：

[日期1]09:00

患者今日仍发热，体温波动于38.5-39.0℃之间，咳嗽、咽痛症状无明显缓解。查体同入院时。已完善血培养、痰培养、病毒全套等检查，结果未回报。继续目前治疗方案，密切观察患者病情变化。

[日期2]09:00

患者体温较前有所下降，今晨体温38.