6岁患儿病历书写范文儿科9岁腮腺炎病历书写范文.docxVIP

6岁患儿病历书写范文儿科9岁腮腺炎病历书写范文

一般资料

姓名：[患儿姓名]

性别：[具体性别]

年龄：6岁

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

职业：无

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

主诉

发热伴双侧耳下肿痛3天。

现病史

患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，热型不规则，无明显寒战、抽搐。同时家长发现患儿双侧耳下区域肿胀、疼痛，张口及咀嚼时疼痛加剧。曾于当地诊所就诊，给予“布洛芬混悬液”退热及口服“消炎药”（具体不详）治疗，体温可暂时下降，但仍有反复，双侧耳下肿痛无明显缓解。自发病以来，患儿精神稍差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常。

既往史

既往体健，无“肺炎、腹泻”等重大疾病史，无手术、外伤史，无输血史。按计划接种疫苗，否认药物、食物过敏史。

个人史

患儿系足月顺产，出生时无窒息、抢救史，出生体重[具体体重]kg。母乳喂养至1岁，按时添加辅食。生长发育正常，智力、运动发育与同龄儿相仿。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性、传染性疾病家族史。

体格检查

-生命体征：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神稍萎靡，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，双侧腮腺以耳垂为中心弥漫性肿大，边界不清，表面皮肤不红，皮温稍高，有触痛，张口受限，口腔黏膜光滑，腮腺导管开口处红肿，无脓性分泌物溢出。

-颈部：颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

-脊柱四肢：脊柱无侧弯及畸形，四肢活动自如，关节无红肿、压痛。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及辅助检查

-血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比40%，淋巴细胞百分比55%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

-血淀粉酶：350U/L（正常参考值25-125U/L）。

-尿淀粉酶：800U/L（正常参考值100-500U/L）。

-腮腺炎病毒抗体：IgM阳性。

初步诊断

流行性腮腺炎

诊断依据

1.病史：6岁患儿，发热伴双侧耳下肿痛3天。

2.体格检查：双侧腮腺以耳垂为中心弥漫性肿大，边界不清，表面皮肤不红，皮温稍高，有触痛，张口受限，腮腺导管开口处红肿。

3.实验室检查：血、尿淀粉酶升高，腮腺炎病毒抗体IgM阳性。

鉴别诊断

1.化脓性腮腺炎：常为单侧腮腺肿大，局部红肿热痛明显，挤压腮腺时可见腮腺导管口有脓性分泌物溢出，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，而本患儿双侧腮腺肿大，无脓性分泌物，血常规以淋巴细胞升高为主，故可鉴别。

2.颈部及耳前淋巴结炎：肿大不以耳垂为中心，局限于颈部或耳前区，边缘清楚，质地较硬，压痛明显，可发现颈部或耳前区有原发感染灶，本患儿腮腺肿大以耳垂为中心，故可排除。

诊疗计划

1.一般治疗：卧床休息，给予半流质或软食，避免酸性食物，保证充足的水分摄入。

2.对症治疗：体温超过38.5℃时，给予布洛芬混悬液退热；疼痛明显时，可适当给予镇痛药物。

3.抗病毒治疗：给予利巴韦林注射液静脉滴注，以抑制腮腺炎病毒复制。

4.中医治疗：可外敷如意金黄散，以清热解毒、消肿止痛。

5.病情观察：密切观察患儿体温、腮腺肿痛变化，注意有无并发症如脑膜炎、睾丸炎、胰腺炎等的发生。

病程记录

[具体日期1]首次病程记录

患儿[患儿姓名]，6岁，因“发热伴双侧耳下肿痛3天”入院。患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，热型不规则，同时伴有双侧耳下肿胀、疼痛，张口及咀嚼时疼痛加剧。曾于当地诊所治疗，效果不佳。入院查体：体温38.5℃，双侧腮腺以耳垂为中心弥漫性肿大，边界不清，表面皮肤不红，皮温稍高，有触痛，张口受限，腮腺导管开口处红肿，无脓性分泌物溢出。实验室检查：血淀粉酶350U/L，尿淀粉酶800U/L，腮腺炎病毒抗体IgM阳性。诊断为流行性腮腺炎明确。目前治疗上给予卧床休息，半流质饮食，避免酸性食物，保证水分摄入。体温超过38.5℃时给予布洛芬混悬液退热，同时给予利巴韦林注射液静脉滴注抗病毒