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医院病历书写规范培训讲义

各位同仁，大家好！

今天我们齐聚一堂，共同学习和探讨医院病历书写规范。病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是我们日常诊疗工作的真实反映，是医疗质量与安全的直接体现，更是医学科研、教学的宝贵资料，以及处理医疗纠纷、进行法律判定时不可或缺的重要依据。一份高质量的病历，能够清晰展现我们的诊疗思路，保障医疗行为的连续性和规范性，最终服务于患者的健康福祉。因此，熟练掌握并严格执行病历书写规范，是我们每一位临床医务工作者的基本职责和必备技能。本次培训旨在帮助大家进一步统一认识、明确标准、提升技能，切实提高我院病历书写的整体水平。

一、病历书写的基本要求

病历书写的基本要求是贯穿所有病历类型的通用准则，是保证病历质量的基石。我们必须时刻铭记并严格遵守。

（一）客观、真实、准确、及时、完整、规范

这十二个字是病历书写的核心要义。

*客观：指记录的内容必须是患者疾病发生、发展、演变的真实过程，以及医师所采取的诊疗措施的客观描述，避免主观臆断和推测。所见即所记，所记即所见。

*真实：要求数据真实、病情真实、用药真实、操作真实。不得虚构、伪造、篡改病历内容。这是医疗诚信的底线。

*准确：遣词造句必须精准，医学术语使用规范，数据无误，时间节点清晰。避免模棱两可、含混不清的表述。

*及时：这是对病历书写时效性的严格要求。各项记录必须在规定时间内完成，尤其是抢救记录、首次病程记录、手术记录等关键节点的记录，要做到“当时事当时毕”，避免事后补记带来的记忆偏差和信息遗漏。时间就是生命，也是病历的生命。

*完整：病历内容应包含所有必要的项目，从患者基本信息到病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化、转归等，缺一不可。不能因为工作繁忙而随意删减。

*规范：严格按照《病历书写基本规范》及我院相关补充规定进行书写，包括格式、字体、签名、修改等均需符合规范要求。

（二）文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点正确

虽然现在电子病历已广泛应用，但手写部分（如签名、某些特殊记录）仍需保证清晰可辨。电子病历的录入也应注意语句的逻辑性和通顺性，避免语病和错别字。规范使用医学术语和通用的中文、外文缩写，不得自行编造。

（三）内容重点突出，条理清晰，逻辑性强

病历不是简单的资料堆砌，而是医师临床思维过程的体现。要围绕患者的主要疾病和重要鉴别诊断展开，主次分明，层次清晰，能够让阅读者迅速把握病情的核心和诊疗的脉络。

二、病历的基本结构与主要内容

不同类型的病历（如住院病历、门诊病历、急诊病历）在结构和内容上略有侧重，但核心要素是一致的。我们以住院病历为例，重点阐述其主要构成部分及书写要点。

（一）住院病历的基本结构

1.入院记录：是患者入院后首次对其病情的系统总结，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

*主诉：是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求简明扼要，高度概括，不超过20个字。

*现病史：是病历的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程，包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（详细记录外院检查结果及用药情况，尤其是重要阴性结果）、一般情况等。要体现疾病的时间线和逻辑关系。

*体格检查：应全面、系统、重点突出。不仅要记录阳性体征，对有鉴别意义的阴性体征也应记录。

*辅助检查：应分类记录入院前所作的与本次疾病相关的检查结果，注明检查日期、地点。入院后新做的检查，结果出来后应及时归入病历。

*初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果作出的诊断，按主次顺序排列。

*诊疗计划：根据初步诊断，制定的具体检查和治疗方案。

2.病程记录：是对患者住院期间诊疗过程的连续性记录，包括病情变化、检查结果分析、上级医师查房意见、诊疗措施、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项等。

*首次病程记录：患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

*日常病程记录：根据病情和医嘱要求，及时记录。病危患者随时记录，至少每小时一次；病重患者至少每日一次；病情稳定患者至少每三日一次。记录要体现动态变化和医师的分析判断。

*上级医师查房记录：包括主治医师、副主任医师、主任医师查房记录，应详细记录上级医师对病情的分析、诊断意见、治疗方案的调整等。

*其他重要记录：如疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、转科记录、抢救记录、出院记录、死亡记录等，均有其特定的格式和书写要求，必须严格遵守。

3.医嘱单：包括长期医嘱和临时医嘱，是医师根据患者病情需要开具的诊疗指令，应准确、清晰、及时，并有医