《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)》解读.docxVIP

一、指南背景与目标

肠外营养（PN）和肠内营养（EN）是危重症、术后、肿瘤等患者的重要支持治疗手段。2023版指南基于必威体育精装版循证证据，旨在规范营养支持的合理应用，改善患者预后，降低并发症风险。

二、核心更新要点

1.?营养筛查与评估的优化

筛查工具推荐：

首选NRS2002（营养风险筛查）：适用于住院患者，评分≥3分提示需营养干预；

新增GLIM标准（全球领导倡议营养不良诊断标准）：结合表型指标（如体重下降、肌肉量减少）和病因（炎症/疾病负担），提高营养不良诊断的准确性。

评估技术升级：推荐生物电阻抗分析（BIA）、CT/MRI肌肉量测定用于肌肉减少症诊断。

2.?营养支持的启动时机

早期EN的强化推荐：

重症患者（如脓毒症、创伤、大手术后）应在入院24–48小时内启动EN；

无法耐受EN者，48小时后考虑补充性PN（SPN）。

禁忌证明确化：肠梗阻、消化道活动性出血、肠道缺血为EN绝对禁忌。

3.?能量与蛋白质目标的精准化

能量需求：

间接测热法（IC）为能量消耗测定的“金标准”；

无法检测时，按25–30kcal/kg/day估算，肥胖患者采用校正体重（BMI≥30时按22–25kcal/kg/day）。

蛋白质需求：

重症患者：1.2–2.0g/kg/day（根据应激程度调整）；

慢性肾病非透析患者：0.6–0.8g/kg/day，透析患者增至1.0–1.5g/kg/day。

4.?EN与PN的优先选择策略

“只要肠道能用，就应使用EN”：EN可维护肠道屏障功能，降低感染风险；

PN适应症扩展：

EN无法达到目标能量60%超过3–7天；

短肠综合征、肠瘘、高流量肠造口等肠道功能严重障碍者。

5.?特殊配方的应用推荐

免疫增强型EN制剂：

术后、创伤、烧伤患者推荐添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸；

重症胰腺炎患者慎用含长链脂肪酸的EN制剂。

疾病特异性配方：

糖尿病：低糖、高单不饱和脂肪酸配方；

肝病：支链氨基酸（BCAA）强化配方；

肾病：低电解质、高必需氨基酸配方。

6.?并发症管理更新

EN相关腹泻：

排查感染（如艰难梭菌）、药物（如抗生素）、渗透压过高；

推荐使用可溶性纤维或益生菌调节。

PN相关肝损伤（PNALD）：

减少葡萄糖供能比例（≤50%），增加脂肪供能（20–30%）；

周期性输注（如每日停用PN4–6小时）可能改善胆汁淤积。

7.?监测与动态调整

关键监测指标：

每日出入量、电解质、血糖、肝肾功能；

每周监测前白蛋白、视黄醇结合蛋白（反映短期营养状态）。

再喂养综合征防控：

高风险患者（长期饥饿、酗酒）起始营养支持时需缓慢增加能量，补充磷、钾、镁。

三、特殊人群的个体化策略

肿瘤患者：

放化疗期间需维持蛋白质摄入（≥1.0g/kg/day）；

恶液质患者联合ω-3脂肪酸、孕酮类药物。

肥胖患者：

采用低热量高蛋白EN（≤70%目标能量，蛋白质≥2.0g/kg理想体重）。

老年患者：

优先口服营养补充（ONS），蛋白质需额外增加20–30%（预防肌少症）。

四、争议与挑战

EN耐受性评估的主观性：腹胀、胃潴留的阈值缺乏统一标准；

高蛋白摄入的潜在风险：肾损伤、高氨血症患者的蛋白上限仍需循证依据；

家庭营养支持的普及不足：出院后营养衔接体系尚未完善。

五、总结与临床建议

实践流程：筛查（NRS2002/GLIM）→评估→制定目标→选择途径（EN优先）→监测调整；

多学科协作：营养支持团队（医生、营养师、药师、护士）共同决策；

未来方向：推广间接测热法、开发本土化营养制剂、加强家庭营养支持。

延伸关注：

肠道微生态与营养支持的相互作用；

人工智能在个体化营养方案中的应用前景。