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糖尿病的护理疑难病例讨论记录(推荐)

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“口干、多饮、多尿10余年，加重伴双下肢水肿1个月”入院。患者10余年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，伴体重下降约5kg，于当地医院就诊，查空腹血糖12.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予二甲双胍、格列齐特口服降糖治疗，血糖控制尚可。近1个月来，患者上述症状加重，伴双下肢水肿，为进一步诊治收入我科。

既往史：有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，一直服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg。有冠心病病史5年，曾因心绞痛发作住院治疗，规律服用阿司匹林、阿托伐他汀等药物。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟5年；少量饮酒。

家族史：父亲有糖尿病病史。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，体型肥胖，BMI28.5kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动减弱。

实验室检查：空腹血糖13.8mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白9.2%；血肌酐180μmol/L，尿素氮12.5mmol/L；尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量3.5g；血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.5mmol/L；血常规：血红蛋白105g/L；凝血功能正常。

辅助检查：心电图示窦性心律，ST-T改变；心脏超声示左室舒张功能减退；下肢血管超声示双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，下肢动脉血流速度减慢。

二、护理评估

（一）健康史

患者有多年糖尿病、高血压、冠心病病史，且有糖尿病家族史，这些因素均增加了糖尿病并发症的发生风险。长期吸烟史虽然已戒烟，但仍可能对血管造成一定损害。

（二）身体状况

1.代谢紊乱：血糖明显升高，糖化血红蛋白升高提示近2-3个月血糖控制不佳，存在糖代谢紊乱。同时伴有血脂异常，表现为总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇升高，脂代谢紊乱可进一步加重血管病变。

2.肾脏损害：血肌酐升高、尿蛋白阳性且24小时尿蛋白定量增加，提示糖尿病肾病，肾功能已受到损害。

3.心血管病变：有冠心病病史，心电图ST-T改变，心脏超声示左室舒张功能减退，提示存在心血管并发症。

4.下肢血管病变：双下肢水肿，双侧足背动脉搏动减弱，下肢血管超声提示动脉硬化伴斑块形成及血流速度减慢，考虑下肢血管病变，可能影响下肢血液循环，增加糖尿病足的发生风险。

5.贫血：血红蛋白降低，可能与糖尿病肾病导致促红细胞生成素分泌减少有关。

（三）心理-社会状况

患者患病时间长，多种并发症逐渐出现，可能会对疾病的治疗和预后产生焦虑、恐惧等不良情绪。同时，疾病可能影响患者的日常生活和工作，给家庭带来一定的经济负担，需要评估患者及其家属对疾病的认知程度和心理承受能力。

三、护理问题讨论

（一）营养失调：高于机体需要量

与患者体型肥胖、糖尿病导致的代谢紊乱以及饮食控制不佳有关。患者长期高热量饮食，加之运动量不足，导致能量摄入大于消耗，体重增加，加重了胰岛素抵抗，影响血糖控制。

（二）体液过多

与糖尿病肾病导致的肾功能损害、水钠潴留以及低蛋白血症有关。肾脏排泄功能下降，蛋白质从尿液中丢失，导致血浆胶体渗透压降低，水分渗出到组织间隙，引起双下肢水肿。

（三）有皮肤完整性受损的危险

与下肢血管病变导致的血液循环障碍、神经病变引起的感觉减退以及水肿对皮肤的压力有关。患者双下肢足背动脉搏动减弱，血流速度减慢，皮肤营养供应不足，容易发生破损。同时，神经病变使患者对疼痛、温度等感觉不敏感，即使皮肤出现损伤也不易察觉，增加了皮肤感染和溃疡的风险。

（四）潜在并发症

1.低血糖：患者使用降糖药物治疗，在饮食不规律、运动量增加或药物剂量过大时，容易发生低血糖。低血糖可导致患者出现头晕、心慌、出汗等症状，严重时可危及生命。

2.糖尿病足：下肢血管病变和神经病变是糖尿病足发生的重要危险因素。患者双下肢水肿、足背动脉搏动减弱，感觉减退，足部皮肤容易受到损伤，一旦发生感染，难以愈合，可能导致糖尿病足的发生，严重时需要截肢。

3.心血管事件：患者有冠心病病史，血糖、血脂控制不佳，进一步加重了心血管病变的发展。可能随时发生心绞痛、心肌梗死等心血管事件。

（五）知识缺乏

患者对糖尿病的饮食、运动、药物治疗以及并发症的