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急性不完全性驰缓性四肢瘫的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，56岁，因“突发四肢无力伴麻木3天，加重1天”于2025年8月10日收入我院神经内科。患者系农民，小学文化程度，既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无食物、药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件一般，家属对疾病认知程度较低，但治疗配合度良好。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现双下肢麻木、无力，行走时感下肢发软，需他人搀扶，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。当地医院就诊，查血常规、电解质未见异常，给予“维生素B1、B12”肌肉注射治疗，症状无明显缓解。1天前上述症状加重，出现双上肢麻木、无力，不能抬举，双手握力差，无法完成穿衣、进食等日常活动，伴尿潴留，遂急诊来我院。急诊查头颅CT示：未见明显出血灶；颈椎MRI示：C3-C5椎间盘突出，脊髓受压水肿；肌电图示：上下肢周围神经源性损害，运动神经传导速度减慢，波幅降低。为进一步诊治，以“急性不完全性驰缓性四肢瘫”收入院。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，言语清晰，问答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，吞咽反射正常。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。

运动系统：双侧上肢肌力2级（可在床面水平移动，但不能抵抗重力抬离床面），双侧下肢肌力1级（可见肌肉轻微收缩，但无关节活动）；四肢肌张力降低；腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）均减弱。双侧巴氏征阴性，霍夫曼征阴性。

感觉系统：双侧上肢肘关节以下、双侧下肢膝关节以下痛觉、触觉减退，位置觉、振动觉正常。

自主神经功能：尿潴留，膀胱区膨隆，叩诊浊音，尿量约800ml；大便未解，肠鸣音3次/分。皮肤黏膜完整，无压疮及皮疹。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；血糖5.6mmol/L；肝肾功能、心肌酶谱均正常；脑脊液检查：压力120mmH?O，外观清亮，白细胞计数5×10?/L，蛋白0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，未见细菌、真菌及肿瘤细胞。

2.影像学检查：头颅CT：脑实质未见明显出血、梗死灶；颈椎MRI：C3-C5椎间盘向后突出，相应节段脊髓受压，脊髓内可见斑片状长T1、长T2信号影，提示脊髓水肿；胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小正常。

3.神经电生理检查：肌电图：双侧正中神经、尺神经、桡神经运动神经传导速度（MCV）减慢至35-40m/s（正常参考值50-60m/s），波幅降低至0.5-1.0mV（正常参考值≥2.0mV）；感觉神经传导速度（SCV）轻度减慢；针极肌电图示四肢远端肌肉可见纤颤电位、正锐波，募集电位减弱。

（五）疾病诊断与分型

根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.急性不完全性驰缓性四肢瘫（C3-C5脊髓受压伴水肿所致）；2.颈椎病（C3-C5椎间盘突出）；3.高血压病2级（很高危组）。

分型：根据肌力分级及感觉障碍范围，属于急性不完全性驰缓性四肢瘫，脊髓损伤平面为C5级，损伤程度为B级（依据美国脊髓损伤协会ASIA分级：损伤平面以下保留部分感觉功能，无运动功能）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍：与脊髓受压导致四肢肌力减退、肌张力降低有关。

2.尿潴留：与脊髓损伤导致膀胱逼尿肌功能障碍有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍、*局部皮肤受压有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险，与活动量减少、食欲下降有关。

5.焦虑：与疾病突发、担心预后及生活自理能力丧失有关。

6.知识缺乏：与患者及家属对疾病的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。

7.有肺部感染的风险：与长期卧床、咳嗽反射减弱、排痰能力下降有关。

8.有深静脉血栓形成的风险：与肢体活动障碍、静脉回流缓慢有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：

患者四肢肌力较入院时有所改善，上肢能抬离床面，下肢能完成轻微关节活动；

患者尿潴留得到缓解，能建立规律的排尿方式，无泌尿系统感染；

患者皮肤完整，无压疮发生；

患者焦虑情