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急性播散性脱髓鞘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者女性，42岁，因“双下肢麻木无力5天，加重伴行走困难2天”于2025年3月10日收入我院神经内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，否认家族性神经系统疾病史。患者为某公司职员，育有一子，家庭关系和睦，经济状况良好。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现双下肢麻木感，以足底及小腿后侧为主，呈持续性，无放射性疼痛，当时未予重视。3天前麻木感逐渐向上蔓延至大腿，同时出现双下肢无力，行走时需他人搀扶，伴有轻微头晕，无恶心呕吐、视物模糊、言语不清等症状。2天前上述症状进一步加重，双下肢无力明显，无法独立站立及行走，伴有尿潴留，遂至当地医院就诊，行腰椎MRI检查示“腰椎间盘轻度突出”，给予营养神经药物（具体不详）治疗后症状无改善。为求进一步诊治，转至我院，门诊以“双下肢无力原因待查”收入院。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述双下肢麻木无力持续存在，夜间因不适难以入睡，尿潴留已12小时，未排便。查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。专科检查：意识清楚，言语流利，颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力2级，肌张力减低，膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。T8平面以下痛温觉、触觉减退，深感觉正常。指鼻试验、跟膝胫试验稳准。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。血沉20mm/h，C反应蛋白8mg/L。免疫指标：抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性，寡克隆区带阳性（脑脊液）。

2.脑脊液检查：于入院第2天行腰椎穿刺术，脑脊液压力180mmH?O，外观清亮透明。脑脊液常规：白细胞计数8×10?/L，以淋巴细胞为主；蛋白定量0.65g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。

3.影像学检查：头颅MRI：脑内未见明显异常信号影。颈椎MRI：C3-C6椎间盘轻度突出，脊髓未见明显异常。胸椎MRI：T2加权像示T4-T8水平脊髓内多发斑片状高信号影，边界欠清，增强扫描可见轻度强化，考虑脱髓鞘病变。腰椎MRI：L4-L5、L5-S1椎间盘轻度突出，脊髓圆锥及马尾神经未见异常。肌电图+神经传导速度：双下肢腓总神经、胫神经运动传导速度减慢，波幅降低；感觉神经传导速度轻度减慢。

（四）诊断与病情分析

根据患者临床表现（急性起病，双下肢麻木无力进行性加重，伴尿潴留，感觉平面T8以下减退）、辅助检查（脑脊液蛋白-细胞分离，胸椎MRI示脊髓内多发脱髓鞘病灶，肌电图提示周围神经损害），结合患者既往史及排除其他疾病（如脊髓压迫症、急性脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等），最终诊断为“急性播散性脱髓鞘病”。

病情分析：急性播散性脱髓鞘病是一组以中枢神经系统或周围神经系统广泛脱髓鞘为主要病理特征的急性炎症性疾病，病因尚未完全明确，可能与感染、自身免疫反应等因素有关。该患者起病急，病情x较快，已出现肢体运动障碍及尿潴留，提示病变累及脊髓及周围神经，若不及时治疗，可能进一步发展为呼吸肌麻痹、严重感染等并发症，影响患者预后。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者双下肢肌力2级，无法自主活动，存在躯体移动障碍；T8以下感觉减退，易发生烫伤、压疮等风险；尿潴留12小时，需留置导尿，存在泌尿系统感染风险；睡眠质量差，因双下肢不适及尿潴留导致入睡困难；营养状况良好，无营养不良风险。

2.心理状态评估：患者为中年女性，平时生活自理能力良好，突然出现肢体瘫痪及尿潴留，担心疾病预后及影响工作、家庭，表现为焦虑、烦躁，情绪低落，对治疗缺乏信心，主动与医护人员沟通交流较少。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，丈夫及儿子能给予充分的陪伴与照顾，经济状况良好，无经济负担；单位同事及朋友也能给予关心与支持，但患者担心疾病恢复后无法正常工作，存在一定的社会角色适应压力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体移动障碍与脊髓及周围神经脱髓鞘导致双下肢肌力减退有关。

2.感觉紊乱（T8以下痛温觉、触觉减退）与脊髓脱髓鞘病变影响感觉传导通路有关。

3.尿潴留与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。

4.睡眠形态紊乱与双下肢麻木无力不适、尿潴留及焦虑情绪有关。

5.焦虑与担心疾病预后、生活自理能力下降及影响家庭工作有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与肢体活动障碍、感