内科典型病例详解-呼吸系统篇.docxVIP

呼吸系统疾病是内科临床实践中最为常见的疾病谱之一，其病因复杂，临床表现多样，病情轻重不一，对诊断与治疗的规范性、及时性要求颇高。本文将通过两个临床工作中具有代表性的呼吸系统典型病例，深入剖析其诊疗思路、关键环节及临床启示，以期为广大临床医师，特别是青年医师提供有益的参考。

病例一：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）

一、病例摘要

患者男性，年近七旬，因“咳嗽、咳痰、喘息加重伴发热天”入院。患者有长期吸烟史四十余年，每日吸烟量约二十支，已戒烟数年。既往确诊“慢性阻塞性肺疾病”五年，曾因类似症状多次住院治疗。近三天来，患者无明显诱因下出现咳嗽较前频繁，咳黄脓痰，量中等，不易咳出，伴明显喘息、气促，活动后加重，夜间可平卧，但偶有憋醒。同时伴有发热，体温最高达38.5℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血。自行服用家中备用的“止咳糖浆”及“抗生素”（具体不详）后症状无明显缓解，为求进一步诊治收入院。

二、病史特点与体格检查

（一）病史特点

1.老年男性，有长期大量吸烟史，这是慢性阻塞性肺疾病（COPD）最重要的危险因素。

2.明确的COPD病史五年，且有急性加重住院史，提示病情有反复及进展的可能。

3.本次急性加重以咳嗽、咳黄脓痰（痰量及性质改变）、喘息加重为主要表现，并伴有发热，符合AECOPD的常见诱因及临床表现。

4.院外自行用药效果不佳，提示可能存在感染未控制或病情较重。

（二）体格检查

T38.2℃，P102次/分，R26次/分，BP130/85mmHg，SpO288%（未吸氧状态下）。

神志清楚，精神略萎靡。口唇轻度紫绀。桶状胸，双肺呼吸动度减弱，触觉语颤降低。双肺叩诊呈过清音。双肺呼吸音粗，可闻及广泛的哮鸣音及散在湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

三、辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，提示细菌感染可能性大。

2.C反应蛋白（CRP）：85mg/L，显著升高，进一步支持感染。

3.动脉血气分析（未吸氧）：pH7.34，PaCO?52mmHg，PaO?55mmHg，HCO??28mmol/L。提示Ⅱ型呼吸衰竭，代偿性呼吸性酸中毒。

4.胸部X线片：双肺透亮度增加，肺纹理增多、紊乱，双肺下野可见斑片状模糊影。符合COPD合并肺部感染的影像学改变。

5.肺功能检查：入院时因患者喘息明显，无法配合完成。既往稳定期肺功能提示FEV?/FVC60%，FEV?占预计值百分比55%，符合中度COPD诊断。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）

2.慢性阻塞性肺疾病（中度，GOLD分级Ⅱ级）

3.Ⅱ型呼吸衰竭

4.社区获得性肺炎（可能）

（二）诊断依据

1.老年男性，长期吸烟史，既往COPD病史明确。

2.本次因咳嗽、咳黄脓痰、喘息加重伴发热入院，符合AECOPD的临床表现。

3.体格检查示桶状胸，双肺过清音，呼吸音粗，满布哮鸣音及湿啰音，缺氧体征。

4.辅助检查：血常规及CRP支持感染；血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；胸片支持COPD急性加重合并肺部感染。

（三）鉴别诊断

1.支气管哮喘急性发作：患者既往无哮喘病史，以慢性咳嗽咳痰为基础，肺功能呈不完全可逆性气流受限，故不支持。

2.支气管扩张症合并感染：患者既往无咯血史，胸片未见典型卷发样阴影，暂不考虑，必要时可行胸部CT进一步鉴别。

3.急性左心衰竭：患者无基础心脏病史，双肺以哮鸣音为主，无粉红色泡沫痰，BNP（若检测）通常不高，可鉴别。

4.肺部肿瘤：患者为老年吸烟者，需警惕，但本次起病急，伴感染征象，胸片未见占位性病变，暂不考虑，病情稳定后可进一步排查。

五、治疗经过与转归

（一）治疗原则

AECOPD的治疗目标为缓解症状，改善肺功能，预防并发症，降低病死率。主要包括：抗感染、支气管扩张剂、糖皮质激素、氧疗、机械通气支持（必要时）及对症支持治疗。

（二）具体治疗措施

1.氧疗：鼻导管吸氧，初始流量2L/min，维持SpO?在88%-92%。

2.支气管扩张剂：

*短效β?受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇雾化吸入，每4-6小时一次。

*短效抗胆碱能药物（SAMA）：异丙托溴铵雾化吸入，与SABA联合使用，每日3-4次。

3.糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠静脉注射，每日40mg，连续使用5天后改为口服泼尼松片序贯治疗，逐渐减量。

4.抗感染治疗：根据患者所在地常见病原菌及药敏情况，初始经验性选择广谱抗生素。给予头孢哌酮舒巴坦钠静脉滴注，每日两次。

5.化痰药物：氨溴索注射液静脉滴注，每日