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肌肉麻痹性骨化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“高处坠落致全身多处疼痛、活动受限6小时”于2025年3月10日急诊入院。患者入院前6小时在工地作业时不慎从5米高处坠落，臀部及背部先着地，当即出现腰背部、双侧髋关节剧烈疼痛，无法站立及活动，伴双下肢麻木、无力，无头晕、头痛、恶心呕吐，无胸闷、气促。由工友紧急送至我院急诊，急诊行X线检查示“L1椎体压缩性骨折，双侧髋臼骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，少量饮酒史。

（二）现病史与病情发展

患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。腰背部压痛、叩击痛明显，L1椎体棘突处可触及后凸畸形，双侧髋关节活动受限，髋关节周围肌肉紧张，压痛阳性。双下肢感觉减退，左侧gu四头肌肌力2级，胫前肌肌力1级，右侧gu四头肌肌力3级，胫前肌肌力2级，双侧足背动脉搏动可触及。急诊血常规示：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L。凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.0g/L。

入院后完善相关检查，腰椎MRI示：L1椎体压缩性骨折，骨折块向后移位约5mm，压迫硬膜囊，脊髓圆锥未见明显损伤。双侧髋关节CT示：双侧髋臼粉碎性骨折，关节面不平整，周围软组织肿胀。于2025年3月15日在全麻下行“L1椎体骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术+双侧髋臼骨折切开复位钢板内固定术”，手术过程顺利，术中出血约800ml，输血400ml。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止痛、预防血栓等治疗。

术后第3天，患者诉双侧髋关节周围肌肉酸痛明显，活动时加重，查体见双侧髋关节周围软组织肿胀，皮温稍高，左侧髋关节活动度：屈曲30°，后伸5°，内收10°，外展15°；右侧髋关节活动度：屈曲40°，后伸5°，内收10°，外展20°。复查血常规示白细胞计数9.8×10?/L，中性粒细胞比例72.1%。术后第7天，患者双侧髋关节周围疼痛进一步加重，肌肉僵硬明显，活动受限加剧，左侧髋关节屈曲仅20°，右侧30°，*局部皮温较前升高，约37.8℃。行双侧髋关节X线检查示：双侧髋关节周围软组织内可见散在絮状高密度影，考虑肌肉骨化早期改变。进一步行髋关节CT检查示：双侧髂腰肌、臀大肌内可见斑片状骨化影，边界欠清，提示肌肉麻痹性骨化。

（三）身体评估

1.生命体征：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压130/80mmHg。

2.神经系统：神志清楚，精神欠佳，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双上肢感觉、运动正常，肌力5级。双下肢感觉减退，左侧gu四头肌肌力1级，胫前肌肌力0级，右侧gu四头肌肌力2级，胫前肌肌力1级，双侧膝反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。

3.骨骼肌肉系统：腰背部手术切口愈合良好，无红肿、渗液，压痛不明显。双侧髋关节周围明显肿胀，皮肤紧张，皮温升高，压痛剧烈，左侧为甚。双侧髋关节活动严重受限，左侧髋关节屈曲15°，后伸0°，内收5°，外展10°；右侧髋关节屈曲25°，后伸0°，内收5°，外展15°。双侧下肢无明显肿胀，足背动脉搏动可触及。

4.其他系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

（四）心理社会评估

患者因突发外伤导致严重骨折，术后又出现肌肉麻痹性骨化，病情反复，担心预后，出现明显的焦虑、抑郁情绪。表现为情绪低落，寡言少语，对治疗和护理配合度欠佳，夜间睡眠质量差，常出现失眠。患者为家庭主要劳动力，担心住院费用及家庭经济负担，心理压力较大。家属对患者病情较为担忧，积极配合治疗，但对肌肉麻痹性骨化疾病知识缺乏，存在一定的认知误区。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肌肉骨化、软组织肿胀及手术创伤有关。

2.躯体活动障碍：与肌肉骨化导致髋关节活动受限、下肢肌力减退有关。

3.有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。

4.焦虑：与病情反复、担心预后及家庭经济负担有关。

5.知识缺乏：与患者及家属对肌肉麻痹性骨化疾病知识、康复训练方法不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。

7.有深静脉血栓形成的风险：与下