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基层医疗机构病例管理规范

病例管理是基层医疗机构医疗质量管理的核心环节之一，它不仅是医疗活动的真实记录，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、医学科研与教学以及公共卫生服务的重要依据。规范、科学地管理病例，对于提升基层医疗服务水平、保障医疗安全、维护医患双方合法权益具有至关重要的意义。本规范旨在为基层医疗机构提供一套实用、可操作的病例管理指引。

一、病例书写基本要求

病例书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

1.真实性与准确性：病例书写必须客观、真实、准确地反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、伪造或篡改。所有数据、时间、签名必须真实无误。

2.完整性与规范性：病例内容应完整，包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断（包括中医诊断和西医诊断，如适用）、诊疗计划、医嘱、病程记录、各项知情同意书、检查检验报告单等。书写应使用中文和医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。对规定的表格、项目应逐项填写，避免空项。

3.及时性与连续性：各项记录应在规定时间内完成。首次病程记录应在患者入院（或就诊）后及时完成，抢救记录应在抢救结束后即刻或尽快完成。病程记录应反映病情变化和诊疗措施的调整，保持连续性。

4.重点突出与逻辑性：病例记录应围绕患者的主要疾病和治疗过程展开，重点突出，条理清晰，论证合理。

5.知情同意体现：对于重要的检查、治疗、手术以及特殊医疗行为，必须有患者或其家属（监护人）的知情同意书，并详细记录告知的内容。

二、病例的收集、整理与归档

及时、规范的收集整理是确保病例完整性和后续有效利用的基础。

1.病例的收集：医务人员在诊疗活动结束后，应及时将形成的各种医疗文书（如门诊病历、处方、检查申请单、报告单、住院病历等）收集齐全，避免遗漏。对于门诊患者，应指导其妥善保管门诊病历本。

2.病例的整理：每日诊疗工作结束后，主管医务人员应将当日形成的病例资料进行初步整理，检查项目是否齐全、记录是否完整规范。住院病例应在患者出院后规定时间内（通常为24-48小时）完成整理、排序。

3.病例的归档：整理完毕的病例应及时交病案管理部门（或指定专人）进行归档。归档时应按照规定的分类方法（如按年度、科室、疾病分类等）进行分类、编号、登记。确保每份病例都有唯一的标识，便于检索。

三、病例的保管与安全

病例属于医疗机构的重要档案资料，也是患者的隐私信息，必须妥善保管，确保其安全。

1.保管条件：应设立专门的病案库房或专柜，保持干燥、通风、避光、防虫、防火、防盗。配备必要的温控、湿控设备，防止病例霉变、虫蛀、损坏。

2.保管期限：严格按照国家有关规定执行病例保管期限。住院病例一般保存期不少于三十年，门诊病例保存期不少于十五年（具体按必威体育精装版法规执行）。超过保管期限的病例，需按规定程序报批后进行销毁，并做好销毁记录。

3.病例的必威体育官网网址：严格遵守《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》及《信息安全技术个人信息安全规范》等法律法规关于患者隐私保护的规定。严禁任何无关人员查阅、复制、摘抄、拍摄、传播病例内容。病例管理人员及其他接触病例的人员对病例内容负有必威体育官网网址责任。

4.防止遗失与损坏：建立健全病例交接、借阅登记制度，杜绝病例遗失。对于破损、褪色的病例应及时修复或复制。

四、病例的查阅、复制与借阅

病例的合理利用是其价值的体现，但必须在严格管理下进行。

1.查阅权限与范围：

*为诊疗活动需要，经治医师、科室负责人、医疗机构管理人员可按规定查阅相关病例。

*因教学、科研需要查阅病例，须经医疗机构相关管理部门批准，并不得泄露患者隐私信息，不得带出指定场所。

*患者本人或其授权的代理人有权查阅、复制其本人的病例资料，医疗机构应提供便利。复制时需履行登记手续，并可收取规定的工本费。

*司法机关、行政执法机关因办案需要查阅、复制病例，应出具单位介绍信和办案人员有效证件，经医疗机构负责人批准后，方可查阅、复制。

2.查阅、借阅程序：所有查阅、借阅病例的行为均需在病案管理部门进行登记，注明查阅人、单位、事由、查阅病例编号、查阅日期、归还日期等。借阅病例一般不得带出病案库房，确因特殊情况（如外出会诊）需带出时，须经严格审批，并限期归还。

3.病例复制与摘录：复制病例资料应保证其真实性和完整性。摘录病例内容需注明出处，并由病案管理部门盖章确认。

五、病例管理的组织与质量控制

建立健全病例管理组织体系和质量控制机制，是持续改进病例质量的保障。

1.组织领导：医疗机构应明确分管领导负责病例管理工作，指定专门部门（如医务科或病案室）具体负责病例的日常管理、指导和监督。