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(新)医疗质量管理和持续改进实施方案(2篇)

医疗质量管理和持续改进实施方案一

一、背景与目标

随着医疗技术的不断发展和患者对医疗服务要求的日益提高，医疗质量管理成为医院管理的核心内容。为了进一步提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，满足患者的医疗需求，特制定本医疗质量管理和持续改进实施方案。

本方案的总体目标是通过建立科学、完善的医疗质量管理体系，优化医疗服务流程，加强医疗质量控制，提高医务人员的专业素质和服务意识，持续改进医疗服务质量，减少医疗差错和事故的发生，为患者提供更加安全、有效、优质的医疗服务。

二、组织与职责

1.医疗质量管理委员会：由医院领导、各科室负责人和相关专家组成，是医院医疗质量管理的最高决策机构。负责制定医院医疗质量管理的总体目标、政策和规章制度，审议和批准重大医疗质量改进项目，协调解决医疗质量管理中的重大问题。

2.质量管理办公室：作为医疗质量管理委员会的日常办事机构，负责组织实施医疗质量管理的具体工作。包括制定医疗质量考核指标和评价标准，开展医疗质量检查和评估，收集、分析和反馈医疗质量信息，组织开展医疗质量培训和教育活动等。

3.科室质量管理小组：由各科室主任担任组长，成员包括科室的医护人员。负责本科室的医疗质量管理工作，制定本科室的医疗质量工作计划和措施，组织开展科室内部的医疗质量检查和评估，及时发现和解决本科室医疗质量存在的问题，定期向质量管理办公室汇报本科室的医疗质量情况。

三、医疗质量管理内容与措施

1.医疗核心制度执行

首诊负责制度：明确首诊医师的职责，要求首诊医师对患者的诊断、治疗、会诊、转诊等全过程负责。加强对首诊医师的培训和考核，确保首诊负责制度的严格执行。

三级医师查房制度：规范三级医师查房的时间、内容和要求，加强上级医师对下级医师的业务指导和质量监督。定期检查查房记录，确保查房质量。

疑难病例讨论制度：对于疑难病例，及时组织相关科室的专家进行讨论，制定合理的诊疗方案。要求讨论记录详细、规范，确保讨论结果得到有效落实。

会诊制度：明确会诊的流程和要求，提高会诊的及时性和准确性。加强对会诊医师的管理，确保会诊意见得到认真执行。

手术分级管理制度：严格执行手术分级管理，根据手术的难易程度、风险程度等将手术分为不同级别，明确各级医师的手术权限。加强对手术审批和手术过程的管理，确保手术安全。

2.医疗文书书写质量

加强培训：定期组织医护人员进行医疗文书书写规范培训，使医护人员熟悉医疗文书书写的格式、内容和要求。

建立审核机制：设立医疗文书审核小组，对出院病历进行严格审核，发现问题及时反馈并督促整改。定期对医疗文书书写质量进行评估和通报，对书写优秀的病历进行表扬和奖励，对存在问题较多的病历进行批评和处罚。

信息化管理：利用医院信息系统，实现医疗文书的电子化书写和管理。通过系统设置提示和预警功能，减少医疗文书书写中的错误和遗漏。

3.医疗技术管理

新技术新项目准入管理：建立严格的新技术新项目准入制度，对开展的新技术新项目进行全面评估和论证，确保其安全性、有效性和可行性。在新技术新项目开展前，组织相关专家进行审核和审批，获得批准后方可实施。

技术培训与考核：加强对开展新技术新项目的医护人员的技术培训和考核，确保其具备相应的技术水平和操作能力。定期对新技术新项目的开展情况进行评估和总结，及时发现问题并进行改进。

医疗技术档案管理：建立医疗技术档案，对新技术新项目的开展情况、疗效评价、并发症发生情况等进行详细记录和分析。为医疗技术的持续改进提供依据。

4.医疗安全管理

患者身份识别：严格执行患者身份识别制度，在诊疗活动中至少同时使用两种方式识别患者身份，如姓名、年龄、住院号等。加强对患者身份识别标识的管理，确保标识清晰、准确。

手术安全核查：实施手术安全核查制度，在手术前、手术中、手术后对患者的身份、手术部位、手术方式等进行认真核查，确保手术安全。

药物安全管理：加强对药品采购、储存、调配、使用等环节的管理，确保药品质量和用药安全。建立药品不良反应监测报告制度，及时发现和处理药品不良反应事件。

医院感染管理：加强医院感染监测和防控工作，建立医院感染监测网络，定期对医院感染情况进行监测和分析。严格执行消毒隔离制度，加强对重点部门和重点环节的管理，如手术室、重症监护室、消毒供应中心等，预防和控制医院感染的发生。

四、持续改进措施

1.质量监测与分析

建立质量监测指标体系：根据医院的实际情况和医疗质量管理的要求，建立涵盖医疗效率、医疗质量、医疗安全等方面的质量监测指标体系。定期对各项指标进行统计和分析，及时发现医疗质量存在的问题和潜在风险。

数据分析方法：运用科学的数据分析方法，如排列图、因果图、控制图等，对质量监测数据进行深入分析，找出影响医疗质量的主要因素和关键环节。

定期召开质量分析会