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系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南（全文版）

一、总则

（一）疾病定义

系统性轻链型淀粉样变性（AmyloidLight-chainAmyloidosis，AL型）是由骨髓浆细胞异常增殖分泌单克隆轻链蛋白，该蛋白错误折叠后形成淀粉样纤维，广泛沉积于心脏、肾脏、神经等全身多器官组织，导致器官结构破坏与功能衰竭的罕见浆细胞病。本病需与多发性骨髓瘤合并淀粉样变、转甲状腺素蛋白淀粉样变性（ATTR型）等相鉴别。

（二）流行病学特征

发病率：全球发病率约8-10例/百万人口，中国年新发病例约1000例，西北地区确诊延迟率高达67%。

高危人群：多见于50-70岁男性，有家族性淀粉样变病史者风险升高。

预后特点：未经治疗者中位生存期不足1年，早期诊断并规范治疗可将5年生存率从20%提升至60%。

（三）指南适用范围

本指南适用于血液科、心内科、肾内科、神经内科等多学科临床医师，用于AL型淀粉样变性的筛查、诊断、治疗及随访管理。

二、诊断标准与流程

（一）诊断原则

遵循“分层筛查-精准分型-器官评估”三步法，以病理活检为金标准，结合影像学、实验室检查综合确诊。

（二）临床筛查（疑似病例识别）

高危信号识别

特征性体征：舌体肥大（齿痕舌、扇贝状舌缘）、眼眶周紫癜（“浣熊眼”）、声音嘶哑（声带沉积）构成典型“三联征”。

多器官受累表现：

受累器官

典型症状

特征性鉴别点

心脏

平卧气促、顽固性水肿、房颤

心室壁肥厚≥12mm+心电图低电压（矛盾现象），心尖应变保留征

肾脏

持续性泡沫尿（15分钟）

24小时尿蛋白定量＞5g，以白蛋白为主

神经

双侧手足麻木、体位性头晕

肌电图示周围神经轴索损伤

其他

腕管综合征、腹泻、体重减轻

AL型合并胃肠道受累更常见

初步检查项目

血常规、肝肾功能、电解质（评估器官基础功能）；

血清游离轻链（sFLC）检测+κ/λ比值（核心筛查指标，异常率＞90%）；

心脏超声（重点评估左心室整体纵向应变GLS，绝对值＜15%提示早期病变）。

（三）确诊检查（金标准）

病理活检与分型

活检部位选择：优先选择肾脏、皮下脂肪、唇腺等易获取部位，阳性率依次为90%、70%、60%；心脏受累者可考虑心内膜活检。

确诊依据：刚果红染色阳性（偏振光下呈苹果绿双折光），电镜可见特征性淀粉样纤维（直径8-14nm，无分支）。

精准分型：通过免疫荧光、免疫组化、质谱分析确认沉积蛋白为轻链（κ或λ型），排除ATTR等其他亚型。

骨髓检查

骨髓穿刺+活检：明确浆细胞比例（通常＜10%，需与多发性骨髓瘤鉴别）；

MICM分型：骨髓细胞形态学、免疫分型、细胞遗传学、分子生物学检查，排查高危遗传学异常。

多模态影像评估

心脏MRI延迟强化：显示心内膜下环形强化，评估心肌纤维化范围；

心脏PYP核素显像：阴性结果可排除ATTR型，提高分型准确性；

全身PET-CT：排查浆细胞克隆灶及全身器官受累范围。

（四）诊断分期

采用国际淀粉样变分期系统（2021版），基于心脏生物标志物分层：

Ⅰ期：cTnI＜0.03mg/L且NT-pro-BNP＜332pg/mL；

Ⅱ期：cTnI≥0.03mg/L或NT-pro-BNP≥332pg/mL（仅一项异常）；

Ⅲ期：cTnI≥0.03mg/L且NT-pro-BNP≥332pg/mL；

Ⅳ期：合并终末期肾病（eGFR＜30mL/min）或严重心力衰竭（NYHAⅣ级）。

三、治疗原则与方案

（一）治疗目标

清除异常浆细胞克隆，降低血清游离轻链水平（目标κ/λ比值正常）；

阻止淀粉样纤维进一步沉积，逆转早期器官损伤；

对症支持治疗，改善器官功能与生活质量。

（二）治疗策略分层

1.适合自体造血干细胞移植（ASCT）患者

适用条件：年龄＜65岁，体能状态ECOG0-1级，无严重心脏（左室射血分数＜50%）或肾脏衰竭（透析依赖）。

预处理方案：马法兰（140-200mg/m2）联合靶向药物（硼替佐米）；

移植后巩固治疗：达雷妥尤单抗单药或联合来那度胺，维持治疗2年。

2.不适合ASCT患者（老年/器官功能差）

（1）一线治疗方案

方案类型

药物组合

适用场景

疗效特点

蛋白酶体抑制剂为基础

硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松（VCd）

心脏受累优先推荐

血液学缓解率70%，器官缓解率40%

单克隆抗体为基础

达雷妥尤单抗+硼替佐米+地塞米松（D-Vd）

高危或复发患者

深度缓解率提升至55%，中位PFS28个月

免疫调节剂为基础

来那度胺+地塞米松（Rd）

神经受累为主

神经症状改善率60%，需监测骨髓抑制

（2）复发/难治性患者治