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完整性管理分析在水泥企业安全事故解析中的应用

摘要发生生产安全事故以后，如何调查清楚事故发生的所有可能原因进而提出对策措施，是防止类似事故重复发生的关键。完整性管理分析方法从事故发生前、发生过程中涉及的人、机、料、法、环等因素，以及事故发生后应急救援情况等进行分析，找出事故发生的根本原因。通过对一起水泥库清库事故的分析，可以看出该方法对事故原因分析条理清晰，系统化、全面化，着眼点还涉及到事故发生之前的隐患、事件以及企业日常的安全生产管理工作，有助于企业找到问题的根源，从源头上解决问题。

事故的发生既有偶然性，也有必然性。如果存在潜在的事故发生条件（一般称之为事故隐患），那么什么时候发生事故是偶然的，但发生事故则是必然的。调查分析事故原因，不仅要找出事故发生的直接原因和间接原因，更重要的是找出事故发生背后的根本原因，而并不是找出个人失误、进而将问题归咎于某个人。如何找出事故发生的根本问题并加以整改，铲除事故发生的根基，是防止类似事故再次发生的关键所在。

完整性管理分析方法是由英国石油公司提出的符合该公司政策的完整性管理要求，是该公司安全与操作理论的基石，它能够保护员工和受操作影响的人群免受伤害。采用完整性管理分析方法对事故进行解析，对事故发生前、中、后以及事故发生后的应急救援中涉及的人、机、料、法、环等因素进行分析，从而找出事故发生的根本原因。

采用完整性管理分析方法，既便于企业对存在问题进行彻底的整改，也便于他人从中吸取事故的经验教训。另外，采用完整性管理分析方法，最为关键的便是获取与事故有关的真实的、完整的事前、事中、事后的资料。

1完整性管理分析方法介绍

《过程安全事故解析》一书中采用完整性管理对事故进行解析，此种方法主要根据生产安全事故的特点，找出事故发生前、发生时及发生后整个过程中存在的各种因素并进行逐一分析，形成一套完整的过程管理链，使读者对事故发生的原因有非常详细和深入的理解。《水泥企业生产安全典型事故解析》一书对完整性管理分析方法在事故原因分析中进行了应用，结合两书，本文主要从以下10个方面展开分析。

（1）风险评估与管理

在开始作业之前，是否对整个水泥生产系统作业过程中存在的或可能存在的风险进行辨识、评估和采取控制措施，控制措施是否有效；作业过程中是否出现作业范围扩展的情况，范围扩展后是否进行风险辨识、评估和采取控制措施，控制措施是否有效；作业时间是否有延长，延长后是否有新的作业人员参与，作业人员的工作能力、对现有风险的认知等。

（2）事故隐患

在事故发生之前、作业过程中，分析与作业内容有关的人员、设备、安全设施、物料、场所的环境以及公司的管理制度等是否存在隐患，存在的隐患是否引起作业人员或监管人员的注意，并采取了措施整改消除隐患。

（3）变更管理

生产工艺、使用的原燃材料、设备、安全设施、作业过程等是否存在临时或永久性的变更，变更的内容是否进行了审批，是否得到了批准，是否采取了与变更内容相对应的控制和管理措施。

变更管理过程中，特别需要加强管理的是：①项目变更的必要性（是否需要变更，变更的范围或幅度），变更的内容是否审批；②变更后风险辨识、风险控制措施等。

（4）工程授权

作业项目是否获得上级部门或资质部门的授权，作业是否获得许可，是否存在授权不清的情况，作业单位或人员是否有资质或能力开展相关的工作，作业人员是否存在职业禁忌，现场是否确定了统一的指挥人员，作业中是否存在多人指挥的现象等。

（5）设备完整性

分析事故发生前、作业过程中两个时态的设备设施状况。不仅是与作业地点有关的设备设施，还包括与生产有关的所有设备设施是否存在安全隐患。

所有的设备设施应在安全范围内运行，如有超出安全范围的情况，应进行调查和记录，并采取纠正措施。

（6）保护系统

保护系统是指预防、探测、控制或减少重大事故危害的安全系统、设施和控制系统，或保护逃生通道和挽救人员生命的应急设施。

分析系统中是否设置了安全防护设施，防护设施是否正常工作，作业人员作业时是否配备并正确佩戴了相应的劳动防护用品，是否配备了与危险因素控制措施相对应的应急设施、物资等。

（7）员工能力与操作规程

作业人员是否具有基于工作任务的风险分析、风险评估、变更管理程序、应急反应能力。

公司是否制定了各种危险作业的操作规程、岗位安全操作规程，作业人员是否掌握了这种技能，作业过程中作业人员是否能按照操作规程作业。

（8）事故调查

公司或作业人员是否从事故或未遂事件中吸取经验教训并应用到实际工作中。通过调查生产过程中的未遂事件或学习其他企业的事故案例，降低事故发生的可能性；找出事故发生的真正原因，采取措施来避免类似事故、事件的再次发生。

（9）应急响应

发生事故以后，公司以及现场人员应急救援情况的描述。公司是否制定了相应的应急预案，