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2025年医学病例分析试题及答案

患者，男，68岁，退休教师，因“反复胸闷3年，加重伴夜间阵发性呼吸困难2周”于2025年3月12日08:40步行入院。患者3年前于快步走500米后出现胸骨后压榨样闷痛，持续5～8min，休息可缓解，外院冠脉CTA示“LAD近段60%狭窄”，规律口服阿司匹林100mgqd、瑞舒伐他汀10mgqn，症状仍间断发作。2周前受凉后咳嗽，咳白色泡沫痰，夜间需高枕卧位，偶有憋醒，坐起10min后减轻。无发热、咯血，双下肢凹陷性水肿自踝部延至膝下，尿量由1800ml/d减至800ml/d。既往高血压20年，最高180/110mmHg，近1年服用缬沙坦80mgqd，自测血压150/90mmHg；2型糖尿病12年，甘精胰岛素18U睡前皮下注射，空腹血糖7～9mmol/L；慢性肾功能不全4年，基线血肌酐142μmol/L。吸烟40年，20支/日，已戒1年。饮酒30g/d。否认肝炎、结核、哮喘、慢阻肺、痛风、甲亢、类风湿。父亲75岁猝死，母亲90岁健在，兄妹3人，一姐患“冠心病、支架术后”。

入院查体：T36.7℃，P108次/分，R24次/分，BP162/98mmHg，BMI28.4kg/m2。神志清，高枕卧位，唇绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺叩诊清音，中下肺野可闻及细湿啰音，右肺腋后线可及少量哮鸣音。心尖搏动位于左第6肋间锁骨中线外1.5cm，可触及收缩期抬举样搏动，心率108次/分，律齐，S1低钝，S2亢进，P2A2，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，未闻及舒张期杂音。腹平软，肝肋下3cm，质中，轻触痛，脾未及，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿（++），足背动脉搏动减弱。四肢肌力5级，病理征未引出。

实验室检查（2025-03-1208:50静脉血）：

血常规：WBC7.8×10?/L，N72%，Hb112g/L，PLT210×10?/L；

尿常规：蛋白（+），RBC3-5/HP，比重1.015；

肝功：ALT38U/L，AST41U/L，TBil18μmol/L，ALB34g/L；

肾功：BUN18.6mmol/L，Scr186μmol/L，eGFR32ml·min?1·1.73m?2（CKD-EPI）；

空腹血糖8.9mmol/L，HbA1c7.4%；

血脂：TC4.8mmol/L，TG2.1mmol/L，HDL-C0.9mmol/L，LDL-C2.9mmol/L；

NT-proBNP4820pg/ml；

cTnI0.025ng/ml（参考0.04）；

D-二聚体0.42mg/L；

动脉血气（未吸氧）：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??28mmol/L，SaO?90%；

电解质：Na?136mmol/L，K?5.0mmol/L，Cl?100mmol/L，Ca2?2.2mmol/L，P1.3mmol/L；

甲状腺功能：FT33.8pmol/L，FT414pmol/L，TSH2.1mIU/L；

血清铁8μmol/L，铁蛋白220ng/ml，叶酸12nmol/L，VitB??280pmol/L；

凝血：PT12s，APTT28s，INR1.0；

乙肝、丙肝、HIV、梅毒均阴性；

自身抗体谱、ANCA、抗核抗体、类风湿因子阴性；

肿瘤标志物：CEA、AFP、CA19-9、PSA均正常。

辅助检查：

心电图（2025-03-1209:10）：窦性心动过速，电轴左偏，左房扩大（P波时限120ms，V1导联Ptf-0.06mm·s），左室高电压（Sv1+Rv54.2mV），ST段于V4-V6水平压低0.1mV，T波低平倒置，QTc456ms。

床旁超声心动图（2025-03-1210:30）：左房45mm，左室舒张末内径62mm，左室收缩末内径48mm，室间隔11mm，后壁10mm，LVEF38%（Simpson），二尖瓣前后叶增厚，闭合不拢，彩色多普勒示中重度二尖瓣反流（有效反流口面积0.4cm2，反流容积55ml），三尖瓣轻度反流，估测肺动脉收缩压52mmHg，右房42mm，右室38mm，下腔静脉22mm，吸气塌陷率50%，左室