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肠穿孔临床诊断与护理要点

肠穿孔作为临床常见的急腹症之一，其起病急骤、病情凶险，若诊断延误或处理不当，极易引发严重腹腔感染、感染性休克乃至多器官功能障碍综合征，严重威胁患者生命安全。因此，及时准确的诊断与科学规范的护理，对于改善患者预后至关重要。本文将从肠穿孔的临床诊断要点与护理核心环节展开阐述，旨在为临床实践提供参考。

一、临床诊断要点

肠穿孔的诊断需结合患者病史、典型临床表现、体格检查及必要的辅助检查进行综合判断，力求早期识别，避免漏诊误诊。

（一）病史采集与诱因分析

详细询问患者既往有无消化系统疾病史，如胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核等；有无腹部外伤史、手术史；近期有无进食不当、剧烈呕吐、便秘或服用某些药物（如非甾体抗炎药）等情况。这些信息对于判断穿孔原因及部位具有重要提示意义。例如，饱餐后的溃疡穿孔与肠道肿瘤破溃穿孔，其临床特点与处理原则可能存在差异。

（二）临床表现识别

1.腹痛：突发性、持续性剧烈腹痛是肠穿孔最典型的首发症状。疼痛初始可能局限于穿孔部位，随后迅速蔓延至全腹，呈刀割样或烧灼样。深呼吸、咳嗽或改变体位时疼痛加剧，患者常采取被动体位以减轻痛苦。

2.胃肠道症状：多数患者伴有恶心、呕吐，呕吐物可为胃内容物或胆汁。穿孔发生后，由于肠道内容物漏入腹腔，可导致肠麻痹，出现停止排气排便等肠梗阻表现。

3.全身感染中毒症状：随着腹腔感染的加重，患者可出现发热、寒战、心率加快、呼吸急促、精神萎靡甚至意识障碍等感染性休克的早期征象。

（三）体格检查重点

1.视诊：患者表情痛苦，辗转不安或静卧不敢动。腹式呼吸减弱或消失，严重时可见腹部膨隆。

2.触诊：腹部压痛、反跳痛、肌紧张（即腹膜刺激征）是肠穿孔的特征性体征。穿孔早期，压痛、反跳痛、肌紧张最明显的区域往往提示穿孔部位。随着炎症扩散，可出现全腹弥漫性腹膜炎，表现为“板状腹”。

3.叩诊：肠穿孔后，胃肠道内气体进入腹腔，叩诊肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时，可出现移动性浊音阳性。

4.听诊：肠鸣音减弱或消失，系肠麻痹所致。

（四）辅助检查手段

1.实验室检查：血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例显著升高，提示感染。C反应蛋白、降钙素原等炎症指标也会明显升高。严重感染或休克时，可出现电解质紊乱、酸碱失衡及肝肾功能异常。

2.影像学检查：

*立位腹部X线平片：是诊断肠穿孔的首选影像学方法，约半数以上患者可发现膈下游离气体影，这是肠穿孔的有力证据。

*腹部CT检查：对于X线平片未能发现游离气体的患者，CT检查具有更高的敏感性和特异性。它不仅能显示腹腔游离气体，还能明确穿孔部位、肠壁增厚、腹腔积液、肠管扩张等情况，有助于判断病因及病情严重程度。

*腹部B超检查：可发现腹腔积液，并可在超声引导下进行腹腔穿刺抽液，辅助诊断。但对气体的显示不如X线和CT敏感。

3.诊断性腹腔穿刺：对于高度怀疑肠穿孔但影像学检查阴性的患者，可行诊断性腹腔穿刺。若抽出浑浊液体、脓性液体或含有食物残渣、粪臭味的液体，则具有重要诊断价值。穿刺液可进行常规、生化及细菌学检查。

二、治疗与护理要点

肠穿孔的治疗原则是尽快去除病因，控制腹腔感染，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，防治并发症。护理工作贯穿于治疗的全过程，是提高治疗效果、促进患者康复的关键环节。

（一）治疗原则简述

1.非手术治疗：对于病情较轻、一般状况良好、穿孔较小或已局限的患者，可在严密观察下试行非手术治疗。主要措施包括禁食水、胃肠减压、静脉补液、应用广谱抗生素、营养支持及对症处理。但若病情无好转或加重，应立即转为手术治疗。

2.手术治疗：绝大多数肠穿孔患者需急诊手术治疗。手术方式根据穿孔原因、部位、大小、腹腔污染程度及患者全身状况而定，包括穿孔修补术、肠部分切除术及肠造瘘术等。

（二）护理要点

1.病情观察与生命体征监测：

*持续心电监护，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，每15-30分钟测量一次，病情稳定后可适当延长间隔时间。

*密切观察腹痛的部位、性质、程度、持续时间及其演变，注意腹膜刺激征的范围和程度变化。

*观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜温度及弹性，警惕感染性休克的发生。

*准确记录出入量，包括胃肠减压引流量、尿量、呕吐量及静脉补液量，维持有效循环血量。

2.胃肠减压与禁食水护理：

*肠穿孔患者一经诊断，应立即禁食水，并放置胃肠减压管，持续负压吸引，以减少胃肠道内容物继续漏入腹腔，减轻腹胀，改善肠壁血液循环。

*妥善固定胃肠减压管，防止脱出、扭曲、受压。保持引流管通畅，观察并记录引流液的颜色、性质和量。若引流液为血性或含有大量食物残渣，应及时报告医生。

*加强口腔护理，每日2-3次，