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一例肺部感染的个案护理

基本资料

床号：50床姓名：冯先生性别：男

年龄：70岁过敏史：无

吸烟、饮酒史：无

因反复咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰、发热1月余，于2013

年5月16日平车入我科治疗。

发热、咳嗽、咳痰左下肺炎症

4-9A医院

4-27

发热、咳嗽、咳痰加重，白细胞高，4-19B院

胸片“双肺感染”

5-4转C医院

症状好转，无发热，间断咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳

，诊断左下肺、右中下肺感染

5-16转我科进一步治疗

既往史：8年前诊断帕金森综合症、2年前诊断为糖尿病。

社会支持：退休工人、育2女，同女儿、老伴同住、家庭和睦

，平时由保姆照顾

经济情况：本地医保，住电梯楼7楼

主要诊断次要诊断

1.肺部感染2.2型糖尿病

3.帕金森氏病

4.老年性痴呆

、

ü生命体征：T:37.2P:93次/分R:27次/分BP109/75mmHgSpO2：98%

ü活动情况：活动级别：Ⅰ级、

跌倒的风险：康复期有高危

ADL评分10：完全依赖照顾者（排泄）

肌力：左侧膝关节屈曲，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级；

ü皮肤情况：Braden评分12分重度危险

ü休息情况：睡眠质量可

ü营养情况：BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)

ü吞咽情况：吞咽困难5级，床边饮水试验不通过，留置胃管

ü认知功能：功能障碍，AMT(简易智能测试）不能配合，同家人沟通可回答部分问题（认

识亲人，自己的名字）情绪正常；

ü排泄情况：便秘，平日开塞露通便，保鲜袋接尿

ü五官情况：听力障碍

四、实验室检查

WBC中性粒细胞降钙素原尿液细

C反应蛋白

日期/项目(4.0-（ug/L菌定量

2.0-ug/L

10.0G/L)6.9G/L）（0-0.05）（0-11）

（0-3）

4-27（外院）13.0312.1

5-1610.0910.091.8740.4587

5-218.485.770.2828.7926

四、实验室检查

Glu血红蛋白

日期/Na+Alb

mmol/Lg/L

项目mmol/Lg/L

131.727.3

5-1610.5119

5-21129.26.935123

胸部X线提示：两肺纹理增多，两中下肺