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医院感染管理组织结构与职能部门职责

一、医院感染管理三级组织结构体系

医院感染管理实行“决策-执行-落实”三级架构，形成全员参与、分层负责的防控网络，确保感染管理要求贯穿医疗服务全流程。

（一）一级组织：医院感染管理委员会（决策监督层）

1.组成人员

由院长担任主任委员，分管副院长任副主任委员，成员涵盖医务部、护理部、感染管理科、检验科、药剂科、设备科、总务科等职能部门负责人，以及临床科室主任、护士长代表等核心岗位人员。

2.核心定位

医院感染管理的最高决策机构，负责统筹规划全院感染防控工作，协调跨部门资源配置，监督防控措施落地成效。

（二）二级组织：医院感染管理科（专业执行层）

1.人员构成

设科主任1名（兼任医院感染管理委员会副主任委员），配备专职感控医师、专职感控护士及其他专业技术人员，部分医院根据规模配备兼职管理人员。

2.核心定位

兼具管理、行政与服务职能的专职部门，既是感染防控政策的执行者，也是临床科室的专业指导者，同时承担质量监督与应急处置核心职责。

（三）三级组织：科室感染防控管理小组（基础落实层）

1.组成人员

以科室主任、护士长为双组长，配备兼职感控医师（多由住院总医师担任）和兼职感控护士，覆盖各病室及诊疗单元。

2.核心定位

感染防控的“最后一公里”落实主体，负责将全院性防控要求转化为科室具体操作，实现感染风险的实时监测与前端处置。

二、各层级组织核心职能

（一）医院感染管理委员会职能

规划决策：依据国家感染管理法规标准，审议全院感染防控中长期规划、年度工作计划及核心规章制度，报院长办公会批准后组织实施。

资源保障：协调解决感染管理工作中的关键资源需求，包括感控专职人员配置、监测设备购置、消毒药械采购及培训经费保障等。

监督评价：每季度召开专题会议，听取感染管理科工作汇报，分析全院感染监测数据（如感染率、漏报率、耐药菌流行情况），评估防控措施有效性。

应急指挥：发生医院感染暴发或重大感染事件时，启动应急响应机制，统筹医务、护理、感控、检验等多部门协同处置。

跨部门协调：统筹协调临床科室与职能部门的感染防控职责分工，解决多部门协作中的衔接问题（如医疗废物处置、建筑布局审核等）。

（二）医院感染管理科职能

1.监测分析与信息反馈

开展全面综合性监测（如出院病例回顾性调查）和目标性监测（如ICU导管相关感染、手术部位感染监测），每月统计汇总感染率、漏报率，每季向科室反馈监测结果。

实施环境卫生学监测（如空气、物体表面、医护人员手卫生）和消毒灭菌效果监测（如紫外线灯管强度检测），及时发现污染隐患。

分析病原菌耐药趋势，为临床抗菌药物合理使用提供数据支持。

2.制度建设与质量考核

拟定全院感染管理规章制度、操作流程（如消毒隔离规范、职业暴露处理流程），经委员会批准后督促执行。

每月开展全院感染管理综合质量考核，重点检查手卫生依从性、消毒隔离落实、医疗废物处置等情况，考核结果与科室质量绩效挂钩。

审核临床科室消毒药械申请、医疗用房建筑布局及流程设计，从源头把控感染风险。

3.培训指导与专业支持

每年制定全院感控培训计划，针对不同人群开展分层培训（如医护人员无菌操作培训、保洁员消毒知识培训），并组织考核验收。

每日深入临床科室（尤其是ICU、手术室、新生儿科等重点部门），现场指导消毒隔离、无菌操作、耐药菌防控等实操工作，及时纠正不规范行为。

参与感染疑难病例会诊，为临床感染防控提供专业建议，协助制定个性化防控方案。

4.准入管理与过程监督

严格把控消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品的准入关，审核产品资质证明，禁止不合格产品进入医院。

监督消毒药械储存、使用及一次性医疗器械用后处置全过程，确保符合规范要求。

协助抗菌药物合理使用指导小组，监督临床抗菌药物使用情况，提出合理化用药建议。

5.应急处置与事件调查

接到医院感染暴发报告后，2小时内到达现场开展初步调查，分析感染源、传播途径，提出控制措施（如隔离患者、环境终末消毒），并向委员会及主管院长汇报。

协助处置医疗废物泄漏、职业暴露等突发事件，指导相关科室落实应急防控措施。

6.专项管理职责

协助保健科做好传染病医院感染控制及疫情报告督促工作，落实传染病隔离措施。

监督医疗废物分类收集、转运及处置全过程，确保符合法律法规要求。

组织开展感控领域科研工作，追踪国内外新进展，提升医院感染防控技术水平。

（三）科室感染防控管理小组职能

制度落地：结合科室专业特点（如手术科室、儿科），制定个性化感染防控细则，组织科室人员学习并执行全院感控制度流程。

日常监测：负责科室感染病例的主动上报，每日核查病例信息，降低漏报率；发现感染聚集趋势时，立即上报感染管理科并启动初步处置。

质量自查：每周开展科室内部感控质量自查，重点检查无菌操作