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中医骨伤科临床诊疗指南股骨粗隆间骨折

范围

本指南规定了股骨粗隆间骨折的诊断、辨证和治疗。本指南适用于中医骨伤科临床诊疗股骨粗隆间骨折，可作为临床医疗、教学、科研及医疗管理的参考依据。

术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。股骨粗隆间骨折指的是发生在股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，多见于老年人，女性略多于男性。该部位血运丰富，骨折后极少不愈合，但易发生髋内翻畸形。

诊断

疾病诊断

病史

多有明确的外伤史，如跌倒、车祸等。老年人由于骨质疏松，轻微的外力作用，如滑倒、下肢突然扭转等，即可导致骨折；而青壮年患者则往往遭受较大暴力，如高处坠落、车祸撞击等。

症状

伤后髋部疼痛，活动受限，不能站立或行走。疼痛可向大腿及膝关节放射，移动患肢时疼痛加剧。部分患者可出现局部肿胀，但由于粗隆部皮下组织较厚，肿胀可能不如股骨颈骨折明显。

体征

1.畸形：患肢多呈短缩、外旋畸形，一般外旋角度可达90°，这是由于骨折远端受臀中肌、臀小肌、髂腰肌和内收肌群的牵拉所致。

2.压痛：大粗隆处有明显压痛，局部可有轻度的瘀斑。

3.异常活动：在骨折部位可触及骨擦音和异常活动，但检查时应轻柔，避免增加患者痛苦和导致骨折移位。

4.肢体测量：测量双下肢长度，可发现骨折侧肢体短缩；测量大粗隆顶点与髂前上棘的连线（Nélaton线），若大粗隆顶点超过此线，则提示骨折有移位。

影像学检查

1.X线检查：骨盆正位及髋关节正侧位X线片是诊断股骨粗隆间骨折的基本方法。可以明确骨折的部位、类型和移位情况。对于一些隐匿性骨折，可能需要加拍斜位片或进行CT检查。

2.CT检查：CT扫描尤其是三维重建CT能够更清晰地显示骨折的细节，如骨折块的大小、数量、位置及骨折线的走行等，对于复杂骨折的诊断和治疗方案的制定具有重要意义。

3.MRI检查：一般不作为常规检查，但对于怀疑合并有髋关节周围软组织损伤、隐匿性骨折或判断骨折周围骨髓水肿情况时，MRI有一定的诊断价值。

证候诊断

血瘀气滞证

伤后1-2周内，局部疼痛剧烈，肿胀明显，瘀斑青紫，压痛显著，患肢活动受限。舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦涩。此证型多因骨折后气血瘀滞，经络不通所致。

营血不调证

伤后2-4周，疼痛逐渐减轻，肿胀有所消退，但仍有瘀斑未散。患肢活动时仍有疼痛，面色少华，头晕目眩。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。此阶段瘀血未尽，新血未生，营血不调。

肝肾亏虚证

骨折后期，骨折基本愈合，但仍有腰膝酸软，头晕耳鸣，患肢乏力，活动不利。偏阳虚者，畏寒肢冷，阳痿遗精；偏阴虚者，五心烦热，失眠多梦。舌质淡或红，苔薄白或无苔，脉沉细或细数。此证型由于骨折后期肝肾不足，筋骨失养所致。

治疗

治疗原则

根据患者的年龄、身体状况、骨折类型等因素，综合考虑选择合适的治疗方法。治疗的目标是恢复骨折的稳定性，减少并发症的发生，早期进行功能锻炼，促进患者康复，尽可能恢复髋关节的功能。

非手术治疗

适应证

1.稳定性骨折，如顺粗隆间骨折且骨折无明显移位。

2.患者年龄较大，合并有严重的心、肺、肝、肾等重要脏器疾病，不能耐受手术者。

3.患者及家属拒绝手术治疗。

方法

1.牵引治疗

-骨牵引：常用的是胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引。牵引重量一般为体重的1/7-1/10，牵引时间约8-12周。牵引过程中应定期复查X线片，观察骨折对位对线情况，并根据情况调整牵引重量和方向。

-皮牵引：适用于骨折无明显移位或作为术前的临时牵引。牵引重量一般不超过5kg，牵引时间不宜过长，一般为2-3周。皮牵引时应注意观察皮肤情况，防止皮肤压疮和过敏等并发症。

2.手法复位

在牵引的基础上，可进行适当的手法复位。患者仰卧位，助手固定骨盆，术者握住患肢小腿，顺势拔伸，纠正短缩畸形；然后根据骨折的移位情况，进行端提、捺正等手法，纠正侧方移位。手法复位应在麻醉下进行，动作要轻柔，避免暴力导致骨折进一步移位。

3.固定

复位后可采用外展夹板或丁字鞋固定，保持患肢外展中立位，防止骨折再移位。固定期间应密切观察患肢的血液循环、感觉和运动情况，如有异常应及时处理。

手术治疗

适应证

1.不稳定性骨折，如逆粗隆间骨折、粉碎性骨折等。

2.骨折有明显移位，手法复位失败或难以维持复位者。

3.患者身体状况能够耐受手术，预期寿命较长，对髋关节功能要求较高者。

手术方法

1.髓内固定系统

-Gamma钉：由主钉、螺旋刀片和远端锁钉组成。主钉通过股骨大粗隆顶点插入髓腔，螺旋刀片打入股骨头颈内，提供稳定的固定。Gamma钉具有固定可靠、手术创伤相对较小、可早期负重等优点，但对于一些骨质疏松严重的患者，可能存在螺旋刀片切割股骨头的风险。