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临床护理病人健康评估表填写指南

临床护理病人健康评估表（以下简称“评估表”）是护理工作的基石，它不仅是护理程序启动的第一步，更是构建个性化护理计划、实施精准护理干预、评价护理效果以及进行医疗沟通的核心依据。一份填写规范、内容翔实、数据准确的评估表，直接反映了护理人员的专业素养和医疗机构的服务质量。本指南旨在为临床护理人员提供系统性的指导，以确保评估表的填写质量，最大限度发挥其在整体护理中的关键作用。

一、填写前的准备与原则

在着手填写评估表之前，护理人员应做好充分的准备，并严格遵循以下基本原则，以确保评估工作的顺利进行和评估结果的可靠性。

（一）评估者准备

1.专业知识与技能储备：评估者需具备扎实的医学护理基础知识、系统的体格检查技能及良好的沟通能力。熟悉评估表各项目的内涵及评估标准，明确其临床意义。

2.沟通技巧：以真诚、尊重的态度与患者建立信任关系，采用开放式提问与封闭式提问相结合的方式，鼓励患者主动表达。对听力、语言障碍或意识不清的患者，应灵活运用非语言沟通技巧或借助家属、翻译的帮助。

3.环境准备：选择安静、私密、舒适的环境，减少外界干扰，保护患者隐私。确保评估所需物品（如体温计、血压计、听诊器、手电筒等）齐全且性能良好。

（二）评估原则

1.准确性原则：评估数据必须真实、可靠，来源于直接观察、患者主诉、家属陈述及客观检查结果。避免主观臆断和猜测，对不确定的信息应注明来源或进一步核实。

2.全面性原则：评估内容应涵盖生理、心理、社会、文化、精神等多个维度，避免遗漏重要信息。不仅关注患者的疾病状况，也关注其整体健康状态和需求。

3.客观性原则：记录时应使用客观的医学术语描述观察到的事实和患者的主诉，避免使用模糊、情绪化或暗示性的语言。

4.动态性原则：健康状况是动态变化的，初次评估后，应根据患者病情变化、治疗效果及护理干预情况进行持续的动态评估和记录，确保信息的时效性。

5.个体化原则：评估应基于患者的具体情况进行，充分考虑其年龄、性别、文化背景、生活习惯等个体差异，避免“一刀切”。

二、评估表核心内容填写要点解析

不同医疗机构的评估表在具体条目设置上可能略有差异，但其核心内容和填写要求是一致的。以下将对各核心模块的填写要点进行解析。

（一）患者基本信息

此部分为表格的开端，看似简单，实则至关重要，是信息追溯和身份识别的基础。

*信息准确性：姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床号、联系方式等务必核对无误，避免因信息错误导致医疗差错。

*过敏史：需详细记录过敏药物名称、过敏反应表现及发生时间，对无明确过敏史者也应注明“否认药物/食物过敏史”，而非空白。

（二）主诉与现病史

*主诉：简明扼要地记录患者本次就诊或入院最主要的原因及其持续时间，通常不超过20个字。应使用患者自己的语言提炼，如“咳嗽、咳痰伴发热3天”。

*现病史：围绕主诉，详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前状况。包括起病时间、诱因、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素）、伴随症状、诊疗经过（如在外院做过的检查、诊断、用药情况及疗效）、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。填写时应按时间顺序，条理清晰。

（三）既往健康史

*既往疾病史：按时间顺序记录过去曾患的重要疾病，包括疾病名称、诊断时间、主要治疗及转归情况。尤其关注与目前健康问题相关的疾病史。

*手术史、外伤史：记录手术/外伤名称、时间、原因、地点及愈合情况。

*输血史：记录输血次数、时间、血型、输血量及有无输血反应。

*预防接种史：简要记录主要疫苗的接种情况，特别是儿童患者。

（四）生活史与社会状况评估

*个人生活习惯：

*饮食：评估饮食习惯（规律与否、口味偏好）、每日饮食结构（主食、蛋白质、蔬菜水果摄入情况）、进食能力及有无特殊饮食限制。

*睡眠：评估每日睡眠时间、质量、有无入睡困难、多梦、早醒等睡眠障碍，及影响睡眠的因素。

*活动与运动：评估日常活动能力、活动量、运动习惯及有无活动受限。

*烟酒嗜好：详细询问吸烟（年限、支/日）、饮酒（种类、量、频率）情况，有无药物滥用史。对有烟酒嗜好者，应记录是否有戒除意愿。

*职业与工作环境：了解患者职业、工作性质、劳动强度及工作环境中是否存在有害因素（如粉尘、噪音、化学物质等）。

*家庭与社会支持系统：评估患者的婚姻状况、家庭成员构成、家庭关系是否和睦、主要照顾者及其照顾能力、经济状况、医疗费用支付方式等。良好的社会支持系统对患者康复至关重要。

（五）心理状态与精神状况评估

*情绪状态：通过观察和交谈，评估患者有无焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、孤独等不良情绪，及其程度和原因。可适当运用标准化量表