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全科医学科常见疾病诊断流程演讲人：日期:

目录CATALOGUE疾病识别与初步评估病史采集与患者访谈体格检查流程辅助检查应用诊断决策制定后续管理与随访

01疾病识别与初步评估PART

评估疼痛性质（压榨性、刺痛等）、持续时间及放射部位，结合心电图、心肌酶谱排除急性冠脉综合征。胸痛与心血管风险根据疼痛部位（上腹、右下腹等）、性质（绞痛、钝痛）及伴随症状（呕吐、腹泻）初步判断胃炎、阑尾炎或肠梗阻等。腹痛与消化系统疾区分细菌性与病毒性感染，观察伴随症状如咳嗽、咽痛、皮疹等，结合血常规和炎症指标辅助判断。发热与感染症状区分偏头痛、紧张性头痛或颅内病变，关注是否伴随视力模糊、呕吐或意识障碍等警示症状。头痛与神经系统异常常见症状快速识别

生命体征稳定性评估监测血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度，识别休克、呼吸衰竭等急危重症需优先处理。慢性病急性加重风险针对糖尿病、高血压等慢性病患者，评估血糖、血压波动是否导致酮症酸中毒或靶器官损伤。多系统受累判断如患者同时出现呼吸困难、水肿及少尿，需考虑心肾综合征或全身性感染可能。年龄与基础病分层老年或免疫抑制患者症状可能不典型，需提高对隐匿性感染的警惕性。风险评估与分类

根据疑似疾病选择血常规、尿常规、肝肾功能或凝血功能等，如疑似肺炎需加查C反应蛋白和降钙素原。胸痛患者行胸片或CT排除气胸、肺栓塞；腹痛患者通过超声或CT鉴别胆囊炎、胰腺炎等。神经系统症状如偏瘫需神经科介入，严重创伤或出血倾向需外科评估。对症状轻微且检查阴性者，制定48-72小时复诊计划并告知病情变化警示信号。初步筛查标准实验室检查选择影像学检查指征专科会诊标准动态观察与随访

02病史采集与患者访谈PART

系统化问诊技巧开放式与封闭式提问结合症状关联性评估症状时序与演变分析通过开放式问题引导患者描述症状细节（如“请描述您的疼痛特点”），再结合封闭式问题（如“疼痛是否放射到背部？”）精准获取关键信息，提高问诊效率。详细记录症状出现顺序、持续时间及变化规律（如从间歇性发展为持续性），帮助鉴别急慢性疾病或潜在并发症。询问伴随症状（如发热伴咳嗽、腹痛伴呕吐）以建立症状群关联，辅助定位病变系统（呼吸系统、消化系统等）。

慢性病与手术史记录记录患者长期用药（如抗凝药华法林）及过敏药物（如青霉素），避免治疗冲突或过敏反应，尤其关注非处方药和中药使用情况。药物与过敏史核查家族遗传病筛查针对心血管疾病（如早发冠心病）、肿瘤（如乳腺癌）等有家族聚集性的疾病，绘制三代家族谱系，评估遗传风险并制定早期干预方案。重点询问高血压、糖尿病等慢性病控制情况，以及既往手术（如胆囊切除）对当前症状的可能影响（如术后粘连性肠梗阻风险）。既往史与家族史收集

心理社会因素考量压力与情绪状态评估通过标准化工具（如PHQ-9抑郁量表）或非结构化访谈，识别焦虑、抑郁等心理问题对躯体症状（如功能性消化不良）的潜在影响。社会支持系统分析评估患者家庭支持度、经济状况及医疗资源可及性，这些因素可能影响治疗依从性（如糖尿病管理中的饮食控制难度）。职业与环境暴露调查询问职业性质（如长期伏案工作）、环境毒素接触（如粉尘、化学试剂）等，排查职业病或环境相关疾病（如尘肺、重金属中毒）。

03体格检查流程PART

重点体征监测规范生命体征监测包括体温、脉搏、呼吸频率和血压的测量，需使用标准化仪器并记录精确数值，确保数据可比性。异常值需结合临床症状综合分析。01皮肤与黏膜检查观察皮肤颜色、湿度、弹性及有无皮疹、瘀斑等，黏膜检查重点关注口腔、结膜等部位，评估脱水、贫血或感染征象。02神经系统快速评估通过瞳孔反应、肌力测试和病理反射检查（如巴宾斯基征），初步判断中枢或周围神经系统功能状态。03

心血管系统检查通过叩诊、听诊判断肺野清音范围及呼吸音性质（如湿啰音、哮鸣音），辅助诊断肺炎、哮喘或胸腔积液。呼吸系统检查腹部触诊与叩诊按九区法分区触诊肝脾大小、压痛及包块，叩诊移动性浊音以筛查腹水，结合肠鸣音评估消化系统功能。听诊心音强弱、节律及杂音，触诊心尖搏动位置，结合颈静脉怒张和下肢水肿评估心功能。系统检查步骤

异常体征记录标准化描述术语使用医学术语如“心动过速”“呼吸急促”等描述异常体征，避免主观词汇，并注明体征出现的具体部位与程度。动态变化追踪记录体征随时间的变化趋势（如发热热型、血压波动），为鉴别诊断提供时序性依据。关联症状标注将异常体征与患者主诉（如胸痛伴心音低钝）关联分析，明确是否需进一步影像学或实验室检查。

04辅助检查应用PART

通过血红蛋白、白细胞计数、血小板等参数评估感染、贫血或炎症状态；肝功能、肾功能、电解质等生化指标可辅助判断代谢性疾病或器官功能障碍。血常规与生化指标甲状腺功能、血糖、激素水平检测用于内分泌疾病诊断；自身抗体筛查（如ANA、RF）可协助风湿免疫性疾病的鉴别