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xx青年科技奖
推荐表
（xx省内推荐用）
人选姓名：
专业专长：
推荐渠道：
工作单位：
一、个人信息
姓名
性别
照片
出生日期
民族
学历
学位
籍贯
政治面貌
证件类型
证件号码
专业技术职务
专业专长
所属一级学科
所属二级学科
学科领域
□数理科学□化学与化工□材料科学□环境与轻纺工程□生命科学□基础医学和中医药科学□临床医学□地球科学□能源与矿业工程□机械与运载工程□土木、水利与建筑工程□通信工程□信息技术□农林科技□畜牧兽医和水产科学□其他
科研属性
□基础研究和原始创新□战略高技术领域□高端产业
□新冠肺炎疫情防控和维护人民生命健康
□民生科技领域□国防科技创新□其他
工作单位及
行政职务
单位性质
□高等院校□科研院所□国有企业□民营企业□外资企业□政府机关□其他
通信地址
单位所在地
邮政编码
单位电话
本人手机
传真号码
电子信箱
二、主要学习经历（从大学填起，6项以内）
起止年月
校（院）及系名称
专业
学位
三、主要工作经历（6项以内）
起止年月
工作单位
职务/职称
四、重要学术组织或期刊任（兼）职（5项以内）
起止年月
名称
职务
五、创新价值、能力、贡献情况
本栏目是评价候选人的重要依据。请准确、客观填写候选人创新能力情况，从研发成果原创性、成果转化效益和科技服务满意度等方面，阐述其在面向世界科技前沿、面向经济主战场、面向国家重大需求、面向人民生命健康方面的创新价值和主要贡献。限2000字以内。
六、创新价值、能力、贡献情况摘要
本栏目是“创新价值、能力、贡献情况”栏内容的归纳与提炼，应简明、扼要表述。限500字以内。
七、重要科技奖项情况（5项以内）
序号
获奖时间
奖项名称
奖励等级（排名）
本人主要贡献
（限100字）
八、重大科研项目情况（5项以内）
序号
承担时间
项目名称（排名）
本人主要贡献
（限100字）
九、代表性论文和著作（5项以内，其中至少1篇国内科技期刊论文）
序号
论文/著作名称
发表刊物/出版单位名称
发表时间
排名
本人主要贡献
（限100字）
十、重要发明专利（5项以内）
序号
专利名称
（专利号）
批准年份
排名
实施情况（限50字）
本人主要贡献
（限100字）
十一、科技成果应用情况或技术推广情况
请简要说明技术实践、普及推广、科技志愿服务的情况，限300字以内。
十二、被推荐人声明
本人接受推荐，并对以上内容进行了审核，对其客观性和真实性负责。
被推荐人签名：
年月日
十三、工作单位意见
工
作
单
位
意
见
由候选人人事关系所在单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具意见，并对候选人《推荐表》的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限300字以内。
负责人签字：单位盖章：
年月日
十四、推荐单位意见
推
荐
单
位
意
见
对候选人成就、贡献和学风道德的评价，限300字以内。
负责人签字：单位盖章：
年月日
xx省科协办公室20xx年2月16日印发
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