上肢骨折病例完整诊疗记录.docxVIP

上肢骨折病例完整诊疗记录

一、病例摘要

患儿姓名：[虚构姓名]性别：男年龄：[虚构年龄，儿童]就诊日期：[虚构日期]

主诉：左肘部摔伤后疼痛、肿胀、活动受限约2小时。

现病史：患儿于入院前约两小时，在玩耍时不慎摔倒，具体姿势不详，左肘部先着地。伤后即感左肘部剧烈疼痛，迅速出现肿胀，肘关节活动明显受限，无法主动屈伸，哭闹不止。无恶心呕吐，无头晕头痛，无肢体麻木及感觉异常。为求进一步诊治，遂来我院急诊。急诊行左肘关节正侧位X线片检查示：左肱骨髁上骨折，骨折远端向后移位，骨折线不涉及关节面。急诊以“左肱骨髁上骨折”收入我科。患儿自受伤以来，精神尚可，未进食水，大小便未解。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，按国家规定预防接种。

个人史、家族史：无特殊。

二、体格检查

T：[体温]℃P：[脉搏]次/分R：[呼吸]次/分BP：[血压]mmHgSpO2：98%（未吸氧状态）

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率[脉搏]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科情况：

左上肢：左肘关节周围明显肿胀，以肘前及内、外侧为重，可见皮下瘀斑。左肘后三角关系尚存在（因肿胀明显，触诊欠清晰）。左肘关节处于半屈曲位，主动及被动活动均受限，患儿因疼痛拒绝活动。可触及骨擦感及异常活动。肘前可触及骨折近端，局部压痛显著。左前臂及手部感觉、血运尚可，手指活动自如，桡动脉搏动可触及，与右侧对比无明显减弱。Hoffmann征阴性。

右上肢及双下肢未见明显异常。

三、辅助检查

急诊左肘关节正侧位X线片（[虚构日期]）：左肱骨髁上可见横行骨折线，骨折远端向后、向尺侧移位，骨折近端向前移位，骨骺无明显分离，肘关节关系尚正常。符合左肱骨髁上骨折（伸直型）表现。

四、初步诊断

左肱骨髁上骨折（伸直型，GartlandII型或III型，根据X线片移位程度判断）

五、诊断依据

1.明确的外伤史：左肘部摔伤。

2.典型的临床表现：左肘部疼痛、肿胀、活动受限，查体见左肘关节肿胀、压痛、骨擦感、异常活动。

3.辅助检查：X线片示左肱骨髁上骨折，骨折远端向后移位。

六、鉴别诊断

1.肱骨髁间骨折：多见于成人，骨折线累及关节面，X线片可明确鉴别。

2.肘关节脱位：肘后三角关系紊乱是其特征，X线片可明确无骨折，仅有关节脱位表现。

3.肱骨远端骨骺损伤：多见于儿童，需仔细阅读X线片，观察骨骺线情况，必要时结合CT检查明确。

七、诊疗计划

1.完善入院常规检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血，凝血功能，肝肾功能，电解质，感染标志物（如CRP、ESR），心电图等，以评估患儿全身状况及手术耐受性。

2.患肢处理：暂行左肘关节伸直位（或微屈位，视肿胀情况而定）石膏托外固定，抬高患肢，高于心脏水平，以利消肿。密切观察患肢血运、感觉、运动情况，警惕骨筋膜室综合征发生。

3.药物治疗：必要时给予非甾体类抗炎药（如布洛芬混悬液）对症止痛处理，肿胀明显可考虑短期应用甘露醇脱水消肿（需注意儿童补液量及电解质平衡）。

4.向患儿家属详细交代病情、治疗方案（包括手法复位外固定及手术治疗的可能性及各自风险、预后），签署相关医疗文书。

5.治疗方案选择：鉴于患儿骨折移位明显，手法复位难度较大，且存在不稳定因素，复位后再移位风险较高。为争取良好的复位效果及稳定固定，利于早期功能锻炼，降低并发症发生率，经科室讨论并与患儿家属充分沟通病情、治疗方案及可能风险后，决定行手术治疗。

6.手术方式拟行：左肱骨髁上骨折闭合复位经皮克氏针内固定术。若闭合复位困难，则考虑切开复位克氏针内固定术。

7.术前准备：排除手术禁忌症，术区备皮，禁食水，通知手术室及麻醉科。

八、术前讨论（简要）

参与人员：[主治医师姓名]、[住院医师姓名]

讨论意见：患儿诊断明确，左肱骨髁上骨折（伸直型），移位明显，GartlandIII型可能性大。目前患肢肿胀明显，但血运感觉良好。手法复位虽为可选方案，但对于此类移位显著的骨折，闭合复位难度大，复位效果难以保证，且固定后稳定性欠佳，易发生再移位，增加肘内翻等畸形发生率。手术治疗可获得更满意的复位和稳定的固定，允许早期进行功能锻炼，对减少远期并发症有益。手术方式首选闭合复位经皮克氏针内固定，具有创伤小、恢复快的优点。若闭合复位失败，则改行切