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(新)护理文书书写规范(3篇)

第一篇

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它不仅是临床护理工作的重要组成部分，也是医疗纠纷处理、医保审核、科研教学等的重要依据。随着医疗行业的不断发展和护理模式的转变，新的护理文书书写规范应运而生，以适应现代护理工作的需求。

一、护理文书的基本要求

护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观是指要如实记录患者的病情、治疗、护理等情况，不能主观臆断；真实要求记录的内容必须是实际发生的，不得虚构或篡改；准确强调记录的时间、数据、症状等信息要精确无误；及时则是要在规定的时间内完成记录，避免拖延导致信息遗忘或不准确；完整要求护理文书涵盖患者从入院到出院的整个过程，各项内容无遗漏；规范要求文书的格式、字体、用语等要符合统一的标准。

护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的护理文书应当符合存档要求。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

二、体温单的书写规范

体温单是护理文书的重要组成部分，它记录了患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征以及出入量、大便次数等信息。体温单上的眉栏项目、日期及时间应当填写完整。一般情况下，体温单的日期栏每页第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天中遇到新的月份或年度开始，则应填写月、日或年、月、日。

体温的绘制要求准确、清晰。腋温用蓝“×”表示，口温用蓝“●”表示，肛温用蓝“〇”表示。相邻两次体温用蓝线相连。物理降温半小时后所测体温，画在降温前体温的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线与降温前体温相连。

脉搏以红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。绌脉时，心率以红“〇”表示，相邻心率用红线相连；脉搏以红“●”表示，相邻脉搏用红线相连；在心率与脉搏之间用红斜线填满。呼吸用蓝“●”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。

血压应当按照医嘱或护理常规测量并记录，一般以分数式表示，收缩压在上，舒张压在下。大便次数、尿量、呕吐量等出入量应当准确记录，可采用阿拉伯数字填写。

三、医嘱单的书写规范

医嘱是医生根据患者病情和治疗需要下达的医疗指令，护理人员应当准确、及时地执行医嘱，并做好记录。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生下达停止医嘱后，医嘱方才失效。长期医嘱应按时间顺序依次书写，护士执行后应注明执行时间并签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次。需要立即执行的医嘱，护士应在医生下达医嘱后15分钟内执行，并注明执行时间和签名。

医嘱的书写应当准确、规范，不得随意涂改。医生下达医嘱后，护士应当认真核对，如有疑问应及时向医生询问清楚。医嘱执行过程中，如患者病情发生变化或出现其他特殊情况，护士应及时报告医生，并根据医生的指示调整医嘱的执行。

四、护理记录单的书写规范

护理记录单分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。一般患者护理记录应当根据实际护理情况及时书写，病情稳定的患者可每周记录1-2次；病情有变化时，应随时记录。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录应当根据患者病情变化随时记录，至少每小时记录一次，病情发生变化时应及时增加记录频次。

护理记录应当重点突出、客观真实、简明扼要。记录病情时，应描述患者的症状、体征、心理状态等；记录护理措施时，应写明采取的具体护理方法和执行时间；记录护理效果时，应评价护理措施对患者病情的影响。

五、手术护理记录单的书写规范

手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等。

巡回护士应当在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后，与器械护士共同准确清点各种器械、敷料的数量，并及时记录。记录时应注明清点的时间、内容和结果。术