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种植体取出的知情同意书.docx

种植体取出的知情同意书.docx

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    种植体取出的知情同意书

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

    经您本人及家属与我科医师充分沟通，现已知晓您因__________（如“种植体周围炎反复感染伴骨吸收”“种植体机械性断裂无法修复”“骨结合失败导致种植体松动”等具体临床情况）需行种植体取出术。为保障您的知情权利，现向您详细说明本操作的相关信息，请您仔细阅读并理解以下内容后签署本同意书。

    一、操作背景与目的

    您于__________年__________月因__________（如“牙列缺损”“缺失牙修复”等）

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