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内科临床诊疗指南

一、呼吸系统疾病诊疗

（一）肺炎

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

1.诊断

-症状：患者常有发热、咳嗽、咳痰，可伴有胸痛、呼吸困难等。典型的肺炎链球菌肺炎咳铁锈色痰，葡萄球菌肺炎咳脓血痰，肺炎克雷伯杆菌肺炎咳砖红色胶冻样痰。

-体征：早期肺部可无明显体征，实变期可出现叩诊浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音等。

-辅助检查：血常规可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高。胸部X线或CT检查可显示肺部浸润影，有助于判断肺炎的部位和范围。痰涂片和培养可明确病原菌，指导抗生素的选择。

2.治疗

-抗感染治疗：根据病原菌选用敏感的抗生素。肺炎链球菌肺炎首选青霉素G；葡萄球菌肺炎可选用苯唑西林、氯唑西林等；肺炎克雷伯杆菌肺炎可选用第三代头孢菌素、氨基糖苷类等。抗生素的疗程一般为7-14天，严重感染可能需要延长疗程。

-对症治疗：对于发热患者，可给予物理降温或药物降温；咳嗽、咳痰者，可使用止咳祛痰药物，如氨溴索、溴己新等；呼吸困难者，可给予吸氧等支持治疗。

（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）

COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

1.诊断

-症状：慢性咳嗽、咳痰，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重。部分患者可有喘息和胸闷。

-体征：桶状胸，呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱；叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。

-辅助检查：肺功能检查是诊断COPD的金标准，吸入支气管舒张剂后FEV?/FVC＜70%可确定为持续气流受限。胸部X线检查可发现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，CT检查对鉴别诊断有一定意义。

2.治疗

-稳定期治疗：教育和劝导患者戒烟；使用支气管舒张剂，如沙丁胺醇、异丙托溴铵等，可缓解气流受限，改善症状；对于FEV?占预计值%＜50%且有呼吸衰竭或右心衰竭的患者，可给予长期家庭氧疗，一般经鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，吸氧时间＞15h/d。

-急性加重期治疗：确定急性加重的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。根据病情严重程度选择抗生素治疗，如阿莫西林、头孢呋辛等。同时可增加支气管舒张剂的剂量和使用频率，必要时使用糖皮质激素，如泼尼松龙等。

二、循环系统疾病诊疗

（一）冠心病

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。

1.诊断

-症状：典型的心绞痛症状为发作性胸痛，疼痛主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指，疼痛性质为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛一般持续3-5分钟，很少超过15分钟。急性心肌梗死时，疼痛程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。

-体征：心绞痛发作时可出现心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗等。急性心肌梗死时可有心音减弱、舒张期奔马律等。

-辅助检查：心电图是诊断冠心病最常用的检查方法，心绞痛发作时ST段压低，T波倒置；急性心肌梗死时可出现特征性的ST段抬高、病理性Q波等。心肌损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等在急性心肌梗死时会升高。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，可明确冠状动脉狭窄的部位和程度。

2.治疗

-药物治疗：抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，可防止血小板聚集，预防血栓形成；调脂药物如他汀类药物，可降低血脂，稳定斑块；硝酸酯类药物如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等，可扩张冠状动脉，缓解心绞痛症状；β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善预后。

-介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是通过导管技术将支架置入冠状动脉狭窄部位，以解除狭窄，改善心肌供血。适用于药物治疗效果不佳、冠状动脉狭窄严重的患者。

-外科治疗：冠状动脉旁路移植术（CABG）是取患者自身的血管（如大隐静脉、乳内动脉等）在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达缺血的心肌。适用于多支冠状动脉病变、左主干病变等严重冠心病患者。

（二）心力衰竭

心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现